rPA溶栓治疗急性肺血栓栓塞的观察与护理*

周俊华 张淑红

(泰山医学院附属泰山医院内二科，山东 泰安 271000)

急性肺血栓栓塞发病急剧，病情凶险，当栓塞面积大于50%时，可出现急性肺心病、心源性休克和猝死。治疗的重点是消除栓子，恢复肺血流，改善血流动力学。我科对急性大面积血栓栓塞患者给予Reteplase(rPA) for Injection即重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物静脉溶栓治疗，同时护理小组给予严密观察病情，科学精心护理，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2008年1月至2011年8月在我科住院治疗的急性肺血栓栓塞患者52例，其中男32例，女20例，年龄32-70岁,平均54岁。以活动后呼吸困难、胸闷、胸痛、发作性晕厥为主诉就诊。所有患者均经多层螺旋CT 肺动脉成像显示肺动脉内有血栓，心脏彩超检查显示所有患者均有不同程度的右心功能减退，上述52例患者均给于rPA静脉溶栓治疗。入选标准：①大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)；② 肺栓塞伴休克； ③ 原有心肺疾病的次大块肺栓塞，引起循环衰竭的患者。排除标准：① 活动性内出血； ② 脑血管意外史； ③ 新近(2个月内)颅脑或脊柱的手术及外伤史； ④ 颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；⑤ 已知有出血倾向(如出血体质)； ⑥ 严重的未控制的高血压。

1.2研究方法 对入选患者进行静脉留置针输液，建立静脉通道。使用rPA即重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(商品名称瑞通立，山东阿华生物药业有限公司生产，规格：18 mg/支)18 mg加NS10 ml稀释后静脉注射，注射时间﹥2 min ，注射完毕后，立即皮下注射低分子肝素钠5000 u,每12 h 1次，同时口服华法林钠，两者重叠5 d 。检查凝血系统，根据国际标准化比值(INR)调整华法林用量，使INR比值维持在2-4，持续使用华法林钠1年。疗效判断标准[1]：对比分析溶栓前与溶栓后的螺旋CT肺动脉成像的结果，作为判断溶栓效果的客观指标，结合参考临床症状的变化作为主观指标，判断溶栓效果分显效、有效、无效。显效：肺动脉成像显示溶栓后相同部位的血栓消失或大部分消失，引起溶栓前阻塞的肺动脉再通或大部分再通，临床评价其呼吸困难等临床症状明显改善或消失；有效：相应的肺动脉小部分再通，临床评价其呼吸困难等临床症状轻度改善；无效：相应的肺动脉无再通，临床评价其呼吸困难等临床症状无改善。

1.4结 果

见表1。

表1 溶栓前后患者氧饱和度、肺动脉压、动脉氧分压的变化

表1显示，溶栓治疗后，患者氧饱和度上升，动脉氧分压升高，肺动脉压下降。与溶栓前比较有统计学意义(P<0.01)。

2 护 理

2.1溶栓前护理 肺血栓栓塞发病急，病情重，应将患者安置于监护病房，嘱病人绝对卧床休息，使患者安静保暖，连接监护仪，监视呼吸、血压、心率、心电图及氧饱和度的变化；经鼻导管或面罩吸氧，保持动脉氧饱和度90%以上。由于患者常伴有剧烈痛痛，呼吸困难，濒死感，加之对环境陌生，出现了恐惧、焦虑等心理变化，我们关心体贴患者，给予心理疏导，耐心地向患者及家属做好病情相关的解释工作，使其治疗信心增强，积极配合治疗护理。并协助医生做好溶栓前的各项检查工作，如心电图、血常规、凝血系统、CT等，备好急救药品、物品，做到忙而不乱，紧张有序。

2.2溶栓过程的护理 应用静脉留置针建立静脉通道，遵医嘱给予r-PA 静脉推注，剂量准确，推注过程匀速，时间大于2 min，推注过程中询问患者有无不适，密切观察生命体征及氧饱和度变化。

2.3溶栓后护理 持续心电监护，注意血压、心率变化，密切观察患者呼吸频率、氧分压及血氧饱和度的变化，观察溶栓后疗效及不良反应。询问患者胸闷、憋气、胸痛是否缓解，注意观察患者口唇、鼻尖、耳垂、甲床的变化，观察紫绀是否减轻。应定期抽取动脉血做血气分析，根据氧饱和度波动判断改善情况，调整氧流量。若患者再次出现呼吸困难，呼吸频率加快，血氧饱和度下降，应考虑再次栓塞的可能并及时报告医生处理。注意观察病人有无出血倾向，观察有无咳嗽、咳血、鼻衄、牙龈出血，全身皮肤黏膜有无出血点，大小便的颜色，静脉穿刺及采血部位有无渗血、瘀斑等。观察病人意识变化，瞳孔大小及对光反射，观察有无颅内出血的征。本组患者脐周皮下注射处渗血2例，股动脉穿刺处渗血1例，均给予加压止血后好转。

3 讨 论

肺血栓栓塞主要由右心或周围静脉内血栓脱落所形成。其中，下肢静脉或盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎后的栓子脱落是导致肺栓塞最常见的原因。肺栓塞引起的病理生理改变主要包括血流动力学和呼吸功能两方面。肺栓塞可以发生在肺动脉主干或各级分支，当栓塞超过肺动脉直径的1/2时，肺泡内死腔增加，氧气与二氧化碳的交换受损，肺泡通气不良，从而导致低氧血症，肺水肿、肺出血，肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降的同时，神经体液因素如组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等的释放以及肺动脉压力感受器的作用，使得肺动脉痉挛，肺血管阻力增加，肺动脉血流骤减，使右心室负荷急剧增加，右心室扩张，右心室壁张力增加，继而出现右心室功能的不全，心排血量锐减，冠状血流及脑血流灌注随之减少，短时间内即出现严重缺氧和心、肺功能衰竭而发生猝死。肺动脉部分阻塞或分支阻塞时，患者肺呈死腔样通气，通气血流(V/Q)比值显著增高，患侧肺则呈补偿性血流增加，通气血流比值下降，出现左-右分流效应，两者均引起换气障碍导致动脉血氧饱和度(SaO2)下降，呼吸功能不全[2]。

治疗急性肺血栓栓塞的目的是使栓塞的肺动脉血流再通，rPA可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。该药在急性心肌梗死的溶栓治疗中，疗效已被确认，提示该药在体内有较好的溶解血栓的作用。通过溶栓治疗可溶解部分或全部血栓，解除肺动脉栓塞，减少肺动脉阻力，降低右心后负荷，以逆转右心功能衰竭，降低肺动脉栓塞的病死率[3].通过溶解静脉系统的血栓还可能通过减少栓子来源，减少肺栓塞的复发和由此而导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生[4]。我们采用rPA静脉注射溶栓治疗急性肺血栓栓塞，4h后复查患者氧饱和度上升，动脉氧分压升高，肺动脉压降低，总有效率为84.61%。

通过对52例急性肺血栓栓塞病人应用rPA溶栓治疗的观察与护理，我们的体会是：护士必须有较强的专业知识，掌握肺栓塞的发病特点，主要症状与体征，具备准确判断与评估该疾病的能力，掌握溶栓药的适应症及使用注意事项，只有这样，才能预防和及时发现溶栓可能产生的并发症，提高抢救成功率。另外，必须提高对肺栓塞的认识，指导病人避免各种常见的诱因，对下肢静脉炎，静脉曲张等必须及时彻底治疗，避免长期卧床或下肢固定姿势不活动，鼓励手术后早期下床活动，促进血液循环。防止下肢静脉血栓形成和脱落，是降低栓子进入肺动脉造成肺栓塞的关键.

[1] 张明亮，张萍萍，汪凡，等.瑞替普酶与尿激酶在急性肺栓塞溶栓治疗中的比较研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2010,4(1):76-78.

[2] 陈灏珠.实用心脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，2007:1100-1105.

[3] Simpson D,Siddiqui MA,Scott LJ,et al.Spotlight on reteplase in thrombotic occlusive disorders[J].Bio Drugs,2007,21(1)：65-68.

[4] Simpson D,Siddiqui MA,Scott LJ,et al.Reteplase:a review of its use in the management of thrombotic occlusive disorders[J].Am J Cardiovase Drugs,2006,6(4):265-285.