不同深静脉置管方法的临床观察及比较*

王 新 高英丽 王金春 岳 云 姚 静 陈爱兰

(泰山医学院附属医院保健科，山东 泰安 271000)

深静脉置管临床广泛应用于长期需要静脉输液的，或者外周血管差的患者。其中，对于需要反复多次进行化疗的肿瘤患者，由于化疗手段的多样性，化疗药物的强刺激性，患者外周血管充盈不佳，深静脉置管已成为肿瘤患者必不可少的静脉给药途径[1]。它避免了反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死。但由于肿瘤患者自身的特点如高龄患者多、高凝状态、药物刺激等等，常导致置管并发症。深静脉置管的置管方式主要有：颈内静脉置管、股静脉置管和PICC置管等[2]。本研究通过对不同置管方式的临床观察，对比各个方法的优劣，为临床应用提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1资料

120例需深静脉置管的病人随机分为三组：A组(PICC置管)、B组(颈内静脉置管)、C组(股静脉置管)，每组40。

1.2 方法

1.2.1PICC置管 患者平卧，穿刺侧手臂外展与躯干成90度，用皮尺测量穿刺点到胸锁关节，再向下至第三肋间，即为导管置入长度，常规消毒，建立无菌区，扎压脉带，2%利卡多因局麻后进行穿刺，见回血后将导管匀速置入所测量的长度，拔出导丝，见回血后，用稀释后的肝素纳5～10 ml封管，接可来福正压接头，接上输液，穿刺点处垫以纱布，穿刺点及导管以透明敷贴妥善固定，盐袋压迫患处2小时，24小时内穿刺侧肢体勿过度屈伸[3]。

1.2.2颈内静脉置管 病人去枕仰卧位，将两肩胛处垫高，头后仰偏向左侧15～30°，取胸锁乳突肌和喉结水平交叉点作为穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺点局部麻醉，用手指将颈内动脉向内推开，穿刺与体表呈45°角，向下向外进针，初步确定进针方向，然后改用穿刺针沿该穿刺方向刺入，边进针边抽吸，保持注射器轻度负压，一旦刺入颈内静脉即有暗红色血液抽出，然后轻轻将血液推入，如无阻力表示血流通畅， 见回血后送入导管，导入深度20～40 cm左右，抽回血确定后，用稀释后的肝素纳进行封管，接正压接头，穿刺点以纱布及3M透明敷贴固定[4]。

1.2.3股静脉置管 患者取平卧位，右下肢屈膝稍外展，常规消毒皮肤，戴无菌手套，以左手食指在腹股沟韧带下方中部扪及股动脉搏动最明显旁开一指处，常规消毒2%利多卡因2～3 ml局部麻醉后进行穿刺，见回血后送入导管，导入深度20～40 cm左右，抽回血确定后，用稀释后的肝素纳进行封管，接正压接头，穿刺点以纱布及3M透明敷贴固定，盐袋压迫穿刺处2小时。

1.2.4置管成功标准 1次置管成功为皮下探测血管动作3次以下。2次置管成功是另选进针点进行穿刺,包括3次以上的皮下探测血管动作。

1.2.5统计学处理方法 应用SPSS 12.0统计软件包，χ2检验。

2 护 理

2.1穿刺前要做好宣教,指导带管患者自我护理,如洗澡时在穿刺处包保鲜膜,平时穿宽松的衣服,告知患者护士会随时观察。建立良好的深静脉置管化疗导管的管理方法,制作置管后的管道维护登记表,使患者了解护理工作的严谨性,增加信心。

2.23组均行穿刺处换药每周2次,碘伏棉球顺逆时针消毒法进行常规消毒待干后,用透明敷贴覆盖穿刺处。外用2张纱布分别覆盖透明敷贴及包裹好肝素帽,使置管处整洁、美观,固定妥当。不输液时,每周用125 U/L的稀释肝素液5～10 ml封管2次。封管时采用脉冲式封管法,先用10～20 ml生理盐水脉冲式冲管,再以125 U/L的肝素化生理盐水正压封管。

3 结 果

3.1穿刺成功率 各组均穿刺成功；一次穿刺成功率，A(PICC置管)组明显高于其他两组。

表1 3组置管方式穿刺成功率比较(例)

3.2操作时间、平均带管时间及最长带管时间比较：两组深静脉置管的平均操作时间接近，差异无显著性(P>0.05)，见表2；A组：平均带管158 d，最长带管362 d；B组：平均带管22 d，最长带管7个月(中途换管1次)；C组：平均带管19 d,最长带管2个月。

表2 3组置管方式操作时间比较(例)

3.3并发症的比较：各组并发症发生情况见表3。

表3 3组置管方式并发症比较(例)

4 讨 论

Rowntree指出,PICC适用于需要高营养、化疗、高渗液输入以及静脉穿刺的病人,并认为PICC在治疗中不应作为最后采取的方法,而应作为首选方法来建立静脉通道[5]。对比可见,PICC以其平均操作时间短,带管时间长,并发症少,成功率高而明显优于其他2组。而且PICC维护方便安全，可带管回家，故PICC应为肿瘤化疗患者之首选。

股静脉置管由于其护理观察困难，下肢静脉血栓发生率高，感染率高，以及导管使用中不方便而基本为无奈之举[6]。

深静脉置管是临床上广泛应用的成熟的输液技术，特别是需要长期外周营养支持及化疗的肿瘤患者。不同的置管方式各有优劣，临床工作中应尽量根据患者的接受度及血管的条件，选择最有利的置管部位，以建立安全有效的静脉通道为目的。我们认为，首选PICC，次选颈内静脉，若肘部静脉条件无法PICC置管，锁骨下静脉置管又有禁忌，则采取股静脉置管。由于颈内静脉位置固定，不易瘪陷，血液流速大，而在急救中被应用[7]。优质的护理能有效延长导管的使用时间。

[1] 谭海梅.肿瘤病人静脉给药途径应用进展[J].右江民族学院学报,2000,22(5):25.

[2] Loe wen thal M R, Dobson PU, Starkey RE, et al.T he peripherally inserted central catheter(PICC):a prospective study of its natural history after cubital fossa insertion[J].A naesth intensive Care,2002,30(1):21-24.

[3] 夏荣,何海萍,高岩.中心静脉插管感染的原因分析与护理对策[J].临床护理杂志,2006,2(1):51.

[4] 肖一珍.中心静脉插管相关性感染因素分析及护理[J].河南外科学杂志,2007,1(13):94.

[5] 凌格,左雷,朱军.中心静脉导管相关感染临床观察与分析[J].中国危重病急救医学,2006,2(18):113.

[6] Rountree D.将导管由末梢插入中心静脉的方法[J].国外医学·护理学分册,1992,11(2):74.

[7] 施雁.静脉穿刺置管术临床应用及护理[J].护理学杂志,1997,12(4):237-238.

[8] 林菊英,金乔.中华护理全书[M]南昌:江西科学技术出版社,1993:158-159.