肝转移瘤血管造影影像分析及介入治疗*

辛崇尚 相 成 潘兆随 杨国才

(日照市人民医院，山东 日照 276826)

肝脏是各种恶性肿瘤转移最易受累的器官之一，同时肝转移也是影响预后的重要因素。目前肝动脉灌注化疗及动脉栓塞术是临床上最常用的肝转移瘤治疗手段之一，它通过肝动脉灌注提高肝脏局部血药浓度，同时阻断肿瘤供血，从而达到治疗的目的。而肝转移瘤的血供情况观察及判断不仅能够为采用介入治疗措施提供一定依据，还能影响转移瘤治疗的效果和预后。本文对我院自2004年3月～2009年8月诊治的269例肝转移瘤的血管造影影像表现进行分析，探讨肝转移瘤的血管造影影像特征，以提高对肝脏转移瘤血管供血表现的认识，以期提高诊疗水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组269例患者，其中男175例，女94例，年龄39～78岁，平均58岁，均有明确的病史、影像和病理诊断。其中胃癌肝转移99例，直肠癌肝转移33例，胆囊癌肝转移28例，结肠癌肝转移23例，胰腺癌肝转移23例，肺癌肝转移12例，贲门癌肝转移10例，乳腺癌肝转移6例，宫颈癌肝转移5例，卵巢癌肝转移4例，鼻咽癌肝转移3例，食管癌肝转移2例，肾癌肝转移1例，其他肿瘤肝转移20例。

1.2治疗方法 全部病例在局部麻醉下行经右股动脉Seldinger法穿刺，置入5F RH导管或3F SP微导管于腹腔动脉或肝总动脉造影，造影剂选用30%碘普罗胺，剂量3 ml/s，总量15 ml，高压注入，连续减影6～15 s。根据血管数字减影表现观察肝脏血管分布、肝内肿瘤的部位、病变大小及数目、病灶血供情况及肿瘤染色程度、有无肝动脉-门静脉短路等情况。依据原发病灶的细胞类型选择3～4种敏感的化疗药物，常用化疗药物有氟尿嘧啶类(5-FU，氟尿苷或替加氟)、铂类(顺铂、卡铂或奥沙利铂)以及蒽环类(阿霉素或表阿霉素)与丝裂霉素。肝内病灶先超选择插管于肝固有动脉或肝左、右动脉分支靶动脉行化疗药物灌注，再用超液化碘油5～15 ml与丝裂霉素制成乳化剂进行栓塞。

2 结 果

肝转移瘤的血管造影表现根据其血管变化、供血情况及染色程度，可分为3种：①富血管型：造影表现与肝细胞癌相似，肝动脉明显增粗，动脉期可见明确的肿瘤供血动脉增粗、扭曲，新生血管相对丰富，沿病灶周围分布，粗细不均、迂曲紊乱呈网状，血管僵硬，并可见受压移位，动脉晚期和实质期可呈结节状或球块状不规则肿瘤染色，均匀浓密，明显高于肝实质，与正常肝组织境界清楚或部分不清。巨块型转移灶的实质期肿瘤染色还可见到较明显的中心性坏死所显示的周边部较浓、中心偏淡的环形或囊性染色。但血管湖和肿瘤动脉-静脉瘘少见。②等血管型：肝动脉可增粗，肿瘤血管多较纤细、密集，排列紊乱呈网状，肿瘤染色浅淡或瘤体周边染色，中央呈充盈缺损之环状或蜂窝状，形如“靶环征”，环壁多厚薄不均，境界多清晰。③乏血管型：动脉造影可见肿瘤供血动脉分支血管稀少、纤细、僵直，呈枯树枝状，肿瘤较大时可见肝动脉分支血管被牵拉变直或弧形移位，少数可见动脉被肿瘤包绕侵蚀而局部呈锯齿状狭窄或闭塞，无或仅见少量的纤细新生血管。肝实质期肿瘤染色淡薄或不显影，在肝实质染色衬托下形成数目不等、大小不一的类圆形肝内低密度充盈缺损影。部分病例血管未见任何异常。

对269例肝转移瘤原发灶及血供类型进行判读统计，结果见表1。

原发病灶与血供类型分布[例(%)]

3 讨 论

CT或MRI通常作为介入术前诊断并评价肝转移瘤血供的常用方法，但由于其对比剂剂量及扫描时相的关系，不能准确反映肿瘤血供情况。经过数字减影的血管造影图像消除了血管以外的一切干扰，其对比分辨率高于常规血管造影10倍[1]，比普通的CT和MR扫描能发现更多的转移病灶。良好的数字减影图像能全程显示肝转移瘤的血供，并可通过超选择性插管造影明确一些肿瘤中染色的情况，故成为研究判断肿瘤血供程度的理想手段，可为选择血管性介入治疗的具体方法提出依据。

介入治疗目前已成为肝脏转移性肿瘤非手术治疗中疗效较好的一种方法。动脉灌注(TAI)能明显提高肝转移瘤局部区域的药物浓度，使被杀伤的癌细胞数目增多，而且能经肝静脉回流到心脏，经动脉循环再次起到对病灶叠加杀伤的作用。动脉栓塞(TAE)的碘油乳剂作为化疗药物载体能较长时间地滞留于转移瘤的瘤灶内，堵塞住肿瘤的血管，使肿瘤组织血供减少，阻断其营养，肿瘤缺血、缺氧发生坏死，同时能缓慢释放出所携带的化疗药物，延长其肿瘤内停留时间而发挥疗效。肝转移瘤患者肝功能一般正常，合并肝硬化较少，所以碘油乳化剂栓塞后对肝功能影响也较小。

对于肝转移瘤的血液供应问题，目前尚存较多争议。肝动脉参与肝转移瘤的供血已经得到了广泛共识。争议的焦点在于门静脉是否参与肝转移瘤的血液供应。有部分研究认为，肝转移瘤接受双重供血,不仅接受肝动脉供血也接受门静脉供血，且以肝动脉供血为主，门静脉供血次之，门静脉主要参与肿瘤边缘的血供[2-5]。近年来研究越来越多的证据显示，门静脉不参与肝转移瘤的血供[6-10]。这一认识如果成立将使肝转移瘤病例部分化疗药物灌注脾动脉和肠系膜上动脉以期进入门静脉回流的治疗方案，失去理论上的支持。

化疗药物动脉灌注和加用碘油乳剂的肿瘤血管栓塞，应根据血管造影所显示的瘤体的血供情况来确定。对于富血供的瘤灶碘油栓塞至关重要，可先进行化疗药物的动脉灌注，而后将碘油和化疗药物乳化后进行肝段或肝亚段栓塞，使碘油乳化剂充分填充。对于等血供的瘤灶，方法同样，但碘油乳化剂要稀薄，静脉推注要柔和、缓慢，可将碘油乳剂与非离子造影剂按1∶3或1∶4混合，不仅可以增加透视下显影，还可以减小脂肪滴以利于栓塞肿瘤内毛细血管。对于仅周边有环形染色的等血供的瘤灶，由于碘油栓塞剂很难深入，但可以环绕瘤灶的周边沉积，因此，可以先行瘤内化疗药物灌注，再行瘤周碘油乳剂栓塞，但碘油剂量要适可而止，以瘤灶的周边不再有碘油沉积为界，否则就可能造成正常肝细胞的损害。对于无染色的少血供的瘤灶，其供血仍来自于肝动脉，除了进行单纯的动脉化疗药物灌注外，也可以进行少量碘油栓塞，虽然碘油乳化剂不能充分填充到肿瘤组织内，但仍能沉积在瘤体的周围血管内，从而延缓侧枝循环的建立。

血管造影所表现的肿瘤供血情况还与导管选插的位置有关，如部分病例行肝总动脉造影时转移瘤表现为乏血供，在行超选择插管直接进入肿瘤供血动脉后复查造影，其又表现为等血供或富血供。探讨其原因可能有以下几点：①血管数字减影图像密度分辨率高，观察到肿瘤染色浓度较高，相应诊断等血供和富血供的机会也增加。②肝总动脉血管造影可以出现“水洗征”，主要由于肝总动脉造影时，门静脉进入肝脏内的血液为不含造影剂的血液，冲洗了瘤周组织中的染色，使肿瘤染色与周围正常组织密度对比增加，边缘轮廓清晰，这样使等血供和乏血供的肝脏转移瘤显示为富血供和等血供的改变[11]。所以对于肝转移瘤的病例，应尽可能作超选择性肝动脉造影，以防出现判断错误和漏诊。

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