老年人胸片阴性肺结核临床分析*

周玉法 刘长江 徐晓荣

(泰山医学院附属莱芜医院呼吸内科，山东 莱芜 271100)

肺结核临床表现复杂，胸部放射线检查是简单而有效的诊断方法。但国外资料[1]显示，近年胸片阴性肺结核有增加趋势，其原因是多方面的，首先，可能与对肺结核的检出水平不断提高有关，另一方面与免疫缺陷病毒感染病人数量增加、寿命延长、免疫抑制剂应用有关；因此，完全依赖胸部X线检查容易导致肺结核延误诊断及漏诊。在老年人，由于随年龄增长，机体免疫能力下降，对结核菌愈加易感并且临床症状多不典型；若胸片检查无典型肺结核表现，则容易延误诊断。现对老年人胸片阴性肺结核的早期症状进行分析，为老年人肺结核的早期诊断提供线索。

1 材料与方法

1.1病例入选标准 1)具备细菌学诊断依据的年龄≥65岁老年肺结核病人。2)胸片阴性。参考Tattevin等[2]关于肺结核胸片分类方法，将老年人肺结核胸片分为阳性和阴性。阳性指提示可能存在结核感染的胸片：包括肺上野的结节性、肺泡性、间质性浸润病变；上叶或下叶背段的空洞形成；肺门或纵隔淋巴结肿大；双肺团块状或粟粒样病变；肺炎性损害、肺不张及胸腔积液。阴性是指不提示存在结核感染的胸片，包括胸片正常。

1.2病例资料 1996年1月～1999年12月我科共收治胸片阴性的可疑老年肺结核病人24例，其中12例通过痰培养检查确诊并入选作为本研究资料。12例中3例同时痰涂片抗酸杆菌阳性；6例行纤支镜检查，刷检2例，其中1例右肺外基地段管口见干酪样物质并刷检抗酸杆菌阳性。痰涂片及培养均在本院细菌室进行。

1.3胸片资料 12例病人每人至少有一份胸片，4例有两份，两例同时有肺CT 片；每份胸片有放射科医师和呼吸内科医师分别阅读，并且两人一致确认胸片表现为阴性；6例胸片正常，4例慢阻肺病人有胸片异常，表现为肺野透亮度增加，广泛肺纹理增粗紊乱，以肺下叶较重；其中2例肺门影扩大，但肺CT扫描排除肺门及纵隔淋巴结肿大；因此，符合阴性胸片标准。

2 结 果

2.1一般情况 12例病人平均年龄70.2岁(65～82岁)，男性5例，女性7例；3例痰涂片阳性，12例痰培养阳性；均未行OT或PPD试验。

2.2临床特点 12例病人主要临床资料见表1。12例病人皆因各种临床不适就诊，包括：乏力、发热、咳嗽、咳血、胸疼、体重减轻、食欲降低、盗汗等；4例慢阻肺病人平素即有咳嗽，2例以咳嗽加重就诊；因此，在所有症状中以乏力、发热、咳嗽或咳嗽加重最常见，占91%；12例病人中8例(67%)有合并症，以慢阻肺常见(4例)，其次尚有冠心病、糖尿病、脑血管病；12例病人均有血常规及血沉化验，其中6例血沉>35 mm/h，4例白细胞计数>1万/mm3；5例行肿瘤标志物化验(CEA,AFP,SF)，2例SF值超出正常参考范围，其余指标正常；入院前12例中有8例经抗菌素治疗，但临床症状皆无明显好转。

表1 临床资料

3 讨 论

Perez-Guzman等[3]对老年人与年轻人的肺结核临床表现进行了比较，发现低白蛋白血症及白细胞降低在老年人肺结核常见，而发热、出汗、咳血、空洞及PPD(+)少见。我们的研究中，以发热为主诉或伴随发热的情况在老年人肺结核并不少见，共4例，占33%；同时有4例白细胞计数增高>1万/mm3,占33%，与以上结果不同；但是，就诊的症状以非特异性表现，即乏力、发热、咳嗽多见，与国外研究[4]结果相同。91%病人表现为乏力>2周、发热>1周、咳嗽或加重>1月。

胸部放射线检查对肺结核的筛选及诊断起着极其重要的作用。但Wilcke等[5]研究显示：成年人肺结核的胸片表现中92%呈典型结核表现，即上野或锁骨上区域结节性、肺泡性、间质性浸润，上叶或下叶背段空洞形成；另外8%则是非典型表现，并且认为具合并症的肺结核病人其胸片的非典型表现更常见；本文研究的12例胸片阴性肺结核病人中8例具合并症，以慢阻肺更常见。

目前情况下，结核菌部分存在耐药性，但并不普遍，因此治疗相对容易，重点是肺结核的诊断有时非常困难。通过12例病例分析，我们认为：对于不明原因乏力>2周、发热>1周、咳嗽或咳嗽加重>1月而抗生素治疗无效的老年人，即使胸片正常也应进行痰涂片或痰培养查结核菌，尤其对于合并慢阻肺的老年病人，以防延误肺结核的诊断及治疗。

由于本文病例数相对较少，因此，其研究结果尚不能确认即具有普遍性，需要通过增加研究病例数以验证结论的可靠性。

[1] Marciniuk DD, McNab BD, Tom-Martin W, et al. Detection of pulmonary tuberculosis with a normal chest radiograph[J]. Chest, 1999,115:445-452.

[2] Tattevin P,Casalino E,Fleury L,et al.The validity of medical history, classic symptoms, and chest radiographs in predicting pulmonary tuberculosis[J].Chest, 1999,115:1248-1253.

[3] Perez-Guzman C, Vargas MH, Torres-Cruz A. Does aging modify pulmonary tuberculosis: A meta-analytical review[J]. Chest, 1999, 116:961-967.

[4] Van den Brande P, Demedts M. Pulmonary tuberculosis in the elderly: diagnostic difficulties[J]. Eur J Med, 1992,1:224-229.

[5] Wilcke JT, Askgaard DS,Nybo Jensen B, et al. Radiographic spectrum of adult pulmonary tuberculosis in a developed country[J]. Respir Med, 1998,92:493-497.