性别、耳别及测试时间对新生儿瞬态诱发耳声发射的影响*

刘锦峰 综述 王宁宇 审校

瞬态诱发耳声发射(transient evoked otoacoustic emission, TEOAE)是由短声(click)或短纯音(tone-burst)诱发、短暂延迟后在外耳道记录到的音频能量。由于其客观、快速、无创的特点，被广泛地应用于新生儿听力筛查。在以TEOAE为主的新生儿听力筛查中，筛查通过率受测试时间、新生儿性别和耳别的影响。研究表明，出生后38天婴儿的听力筛查通过率高于出生1周内的新生儿[1]，女婴通过率高于男婴，右耳通过率高于左耳[2,3]。不同天龄新生儿TEOAE测试结果显示，在出生后的1月内TEOAE反应强度随出生后的天龄增加而增强[4]，且女婴高于男婴，右耳高于左耳[5,6]。为此，有学者认为在1月龄左右进行听力筛查可以减少筛查的社会成本[7]，同时也有学者提议，新生儿筛查的通过率标准应该考虑到TEOAE检测时受试者的性别及耳别差异，针对男女性别及耳别制定不同的通过率标准[8]。但是目前对于TEOAE测试反应强度随时间变化的原因、TEOAE听力筛查性别及耳间差异形成的基础及变化特征仍存许多分歧，本文就此相关内容进行综述。

1 测试时间对新生儿TEOAE强度的影响

多数研究结果提示，新生儿出生后1月内TEOAE测试反应强度随天龄增长而增强。TEOAE总反应强度在出生时右耳为18.8±5.0 dB SPL，左耳为18.5±5.2 dB SPL，出生后1月右耳为22.6±4.4 dB SPL，左耳为21.3±4.2 dB SPL[4]。新生儿听力筛查通过的标准要求TEOAE总反应强度大于5 dB。Brienesse等[9]对孕27～32周早产儿的TEOAE检测结果显示，TEOAE的反应强度与出生后年龄呈正相关；Thornton等[10]测得新生儿出生后100小时内TEOAE反应强度随出生后时间的增加而增强；Welch等[11]报道TEOAE反应总强度在出生后的几天内随时间增加而增强；Norton等[12]研究结果显示，在出生后前3周内，4 kHz处TEOAE反应强度渐增强；刚出生(2～4天)的新生儿无论是否通过听力筛查，从出生到出生后1月期间，其TEOAE反应强度在所有的测试频率均增强；Saitoh等[1]的研究结果显示，出生后38天左右的新生儿听力筛查通过率为96.4%，高于出生4天左右的通过率(81.3%)；刘世新等[7]的研究结果显示出生后1月龄组新生儿TEOAE听力初筛通过率为93.9%，高于出生后3天龄组(81.9 %)，因此该作者认为出生后30天时进行听力筛查可提高初筛通过率，减少复筛人数，节约筛查成本。

新生儿听力筛查通过率在出生后2～4天低于1月，以及2～4天初筛假阳性率高的原因还与新生儿外耳道存留胎脂、中耳腔羊水未得到完全清除及测试噪声干扰等因素有关[13]。由于新生儿期耳道和中耳腔羊水、胎脂、胎粪等滞留，对传入的刺激声和传出的信号均造成衰减，导致OAE能量减弱或消失，从而造成听力筛查“未通过”的假象。研究显示，在出生后24小时内，新生儿外耳道的胎粪残留率为55.0%，出生24小时后只有30.5%的新生儿外耳道有胎粪残留，新生儿胎粪残留者的听力筛查通过率低于没有胎粪残留者[14,15]，说明胎粪残留与低通过率有关。但是Prieve等[4]的分析显示出生时与出生后1月外耳道胎粪残留的改变与TEOAE总反应强度及各频带的反应强度的改变均无相关性；出生1月龄新生儿TEOAE反应强度高于出生1周时，可能是新生儿出生后1月听力筛查高通过率的一个独立因素；同时，第一次听力筛查未通过的新生儿，即使在第二次复筛时通过了筛查，其TEAOE反应强度也明显低于第一次筛查通过的复筛婴儿；在1月龄时，通过听力筛查的新生儿与未通过听力筛查的新生儿外耳道残留物没有显著不同，通过筛查的新生儿仍具有较高的TEOAE反应强度。这一结果提示，未通过听力初筛但听力正常的新生儿是由于其TEOAE反应强度在出生时较低，没能达到筛查的标准，在1月龄时其TEOAE反应强度增强，达到或超过了筛查标准。因此表明，通过筛查的新生儿不仅比未通过听力筛查的新生儿具有较少的外耳道残留物，而且比未通过听力筛查的新生儿具有较高的TEOAE反应强度[4]。

同时，中耳及外耳状态也可能影响TEOAE反应强度及筛查的通过率，TEOAE的刺激声及反应信号均需要外耳道及中耳腔传递，外耳道及中耳暂时性的状态变化可导致TEOAE信号强度的改变[14]。出生第一天的新生儿中耳与较大一点新生儿中耳声导纳及能量反射系数之间存在差异[16]，当鼓室导抗图的峰值压力为负值时，TEOAE反应强度会降低[17]。中耳渗出液会导致TEOAE反应强度降低或消失[18]，50%的婴儿存在中耳腔的渗出或羊水残留[14]，随着新生儿天龄增加，其中耳渗出或羊水逐渐吸收，这可能也是出生后到出生后1月间，新生儿TEOAE反应强度逐渐增强的原因。

2 性别对新生儿TEOAE反应强度的影响

研究显示，女性听敏度好于男性，女性具有较高的SOAE检出率[19,20]。DPOAE在1.5 kHz以下的频率反应延迟也存在性别差异[21]。文献报道新生儿期TEOAE反应强度的性别差异约0.5～1.5 dB[5,6,8,10]。虽然部分文献显示新生儿出生后一周内TEOAE反应幅度性别间差异无统计学意义[6,8]，但多数文献结果均显示女性TEOAE反应强度高于男性。亓贝尔等[2]对1 842名新生儿进行TEOAE听力筛查结果显示，男婴的通过率为67.36%，女婴的通过率为76.40%，女婴通过率高于男婴(P<0.01)。黄丽辉等[3]对3万余新生儿筛查结果分析同样显示男婴的通过率为93.14%，女婴的通过率为94. 64%，女婴通过率高于男婴(P<0.01)。

对于TEOAE性别差异的原因有不同的解释，其中性激素的影响被普遍认同。雌激素对中枢神经系统具有刺激和保护作用，不同的性激素水平也影响听觉系统和耳蜗的发育过程[22]。在雌激素达峰值时听觉功能更加敏感，较高的雄激素却可以减弱耳蜗放大机制，从而导致男性胎儿及成年男性OAE波幅和听敏度降低[23]。李金兰等研究发现，在新生儿出生2～4天时TEOAE反应强度的性别差异无统计学意义，可能是男女婴激素水平的差异在这一时期内还不够明显[8]。为此，又有学者研究了青年成人(19～36岁，平均20.7岁)TEOAE的性别差异，结果为女性TEOAE反应强度(12.3 dB)高于男性(10.7 dB)1.6 dB[24]。Ferguson等[25]对青年成人TEOAE的研究结果显示女性TEOAE反应强度高于男性1.9 dB SPL。与新生儿相比，性别差异在青年成人明显增大，这也与激素对TEOAE有影响相吻合。随着青春期的到来，男女性激素水平的差异增加，激素对听觉的影响也会增强，女性较高的雌激素增强了其听觉敏感性，而较高的雄激素减弱了耳蜗放大机制，从而导致成年男性OAE波幅和听敏度降低[23]。

除激素影响外，TEOAE的性别差异还可能与外耳、耳蜗及毛细胞等有关。女性外耳道比男性窄而长，小的外耳道容积可以增强低强度OAE信号，使其易于检测[26]，从而使女性的TEOAE反应强度高于男性，但是目前没有文献评估外耳道容积对TEOAE反应强度影响的大小。中耳在解剖结构方面不存在性别和耳别的差异[27]，因此TEOAE反应强度性别差异的原因中可以排除中耳因素。耳蜗长度及OHC数量等均显示出性别差异，有学者发现女性的基底膜较男性窄而短，认为这是OAE性别差异的基础[28,29]。Sato等[30]报道男性耳蜗的平均长度为37.1±1.6 mm，明显长于女性的32.3±1.8 mm，耳蜗长度也不随出生后年龄的改变而变化。OAE的性别差异可能是女性耳蜗较男性短13%所致[31]。用窄带ABR测量男女性波I和波V潜伏期，结果显示男性的ABR波潜伏期比女性长13%，反应经过女性耳蜗的时间快于男性，女性耳蜗反应的同步性好于男性[31]，较好的同步性增强了TEOAE在高频的反应强度。Nadol等[32]和Ulehlova等[33]研究结果显示较长的耳蜗具有较多的IHC和OHC，男性的耳蜗长于女性，那么男性OHC数量应该多于女性，但是部分学者认为女性具有较多的OHC[26,28]。因此OHC数量的性别差异仍不很清楚，也难以用OHC数量的差异来解释OAE的性别差异。进一步研究显示OHC的分布密度随耳蜗长度变化，内毛细胞和OHC的分布密度与耳蜗长度成反比，较长的耳蜗其毛细胞密度较低，较短的耳蜗其毛细胞密度较高[33,34]，女性的耳蜗短于男性，因此其毛细胞的分布密度高于男性[30]，这可能是OAE的反应强度性别差异形成的重要基础[35]。

由于女性TEOAE反应强度高于男性，女性TEOAE听力筛查通过率明显高于男性，因此在新生儿听力筛查时应考虑性别差异。但Berninger[5]认为性别差异存在较大的可变性，尚不建议将此作为新生儿听力筛查应考虑的内容。

3 新生儿TEOAE反应强度的耳间差异

听觉系统由外周至中枢在结构或功能上均存在左右差异，在中枢，左半球时间分辨力较高，信号的快速变化由左半球优先处理；右半球波谱分辨力较高，音调刺激的处理由右半球负责[36]，而且左右半球的偏侧性在个体发育阶段就已存在。右耳比左耳具有较强的SOAE强度[35]，右耳的TEOAE强度也较左耳强[37]。左耳中频区(3～4 kHz)的听阈高于右耳，而且这一差异在男性中更为明显[5]。同时，左右偏侧性还表现在病理状态时：左右耳对称暴露于宽带噪声8小时后左耳的暂时性阈移高于右耳[38]。青年人左耳发生听力减退的几率高于右耳，外周听觉系统的偏侧性在一定程度上表现为左耳功能低于右耳且易出现病变[39]。

除Paludetti[40]对出生3 d新生儿的TEOAE测试中未发现左右耳差异外，多数研究较为一致的显示右耳TEOAE反应强度高于左耳，左右耳TEOAE反应强度相差约1 ～2 dB[1,6～8]，且耳间差异在男性比女性更显著[5,8]。半倍频程分析显示，除707 Hz频带外，其余各个频带区右耳TEOAE半倍频程反应强度均高于左耳[5]，且外周听觉系统的耳间差异在早产儿便存在，主要表现在1 200～2 400 Hz的频率区[39]。右利手男性脑的偏侧性较右利手女性更为显著[41]，这与TEOAE反应强度偏侧性在男性比女性更显著的特征一致，也提示TEOAE左右耳差异的形成可能与听觉中枢的偏侧性有关。大脑半球解剖学上的偏侧性在成人及胎儿中均存在，54%的胎儿其左侧颞平面较右侧大，28%的胎儿其左右半球颞平面较为对称，只有18%胎儿的右侧颞平面较左侧大[42,43]。儿童与成人的中枢神经系统存在着广泛的功能上的偏侧性，这可能是两耳之间不对称的中枢基础。但是，Sininger等[36]认为左右耳的差异可能与中枢偏侧性关系不大。为此，不少学者关注了外周听觉系统的偏侧性，期望寻找到左右差异的原因。TEOAE反应强度的左右差异大小与左右耳测试顺序有关，先测试耳的TEOAE反应强度会高于后测试耳，如果右耳先测试那么左右耳差异为1.47 dB，如果左耳先测试那么左右耳差异为0.58 dB，因此，Thornton等[44]认为左右耳差异约为1.03 dB(右耳高于左耳)，而测试顺序的影响约为0.45 dB，那么即便测试顺序可以影响TEOAE反应强度及耳间差大小，但左右耳差异确实存在。

在TEOAE左右耳差异形成的原因中，内侧橄榄耳蜗束(medial olivocochlear bundle，MOC)的左右不对称性也倍受关注。TEOAE是由OHC活动所产生，而OHC主要受MOC支配，MOC功能在左右耳间也不对称，这可能也是左、右耳OAE不对称的神经生理学基础[9,10]。通过对侧抑制声诱发耳声发射显示，右耳的等效衰减(equivalent attenuation, EA)程度较左耳高，即EA低于左耳[38]。MOC是抑制性传出，主要支配OHC，对侧抑制反应MOC的功能，因此这一结果提示MOC对右耳的抑制作用强于左耳。TEOAE波幅反应耳蜗主动机制，且右耳TEOAE强度普遍高于左耳[39]，因此TEOAE反应强度与EA值低之间似乎存在矛盾，Khalfa等[45]认为TEOAE的左右耳差异可能与MOC的左右差异无关，EA与TEOAE反应强度是外周听觉功能偏侧性的两个独立的评价指标，因此反映OHC运动机制偏侧性的TEOAE反应强度不会受调节OHC主动机制的MOC传出纤维不对称性的影响。右耳较左耳具有较强的TEOAE反应，提示右耳具有较强的听觉信息感知能力，这与MOC的偏侧性不矛盾，在一定程度上，MOC的功能是提高听觉感知中的信噪比，对侧抑制显示右耳TEOAE等效衰减较大，提示右耳的MOC活动较左耳强[38]。MOC增强了右耳在噪声中的感知，此外两耳不同的声音处理过程可以提供特殊的双耳信号。

TEOAE新生儿听力筛查通过率的结果与TEOAE反应强度偏侧性的结果一致，亓贝尔[2]和黄丽辉等[3]的筛查结果均显示右耳通过率高于左耳(P<0. 01)。因此，右耳听力筛查通过率高于左耳可能与由右耳的TEOAE反应强度较左耳高有关。由于耳间差异与性别差异一样存在较大的可变性，为此，Berninger[5]不建议将耳别的影响作为新生儿听力筛查考虑的内容。

综上所述，虽然TEOAE可以用于新生儿、婴幼儿、学龄前和学龄期儿童的听力筛查，也是各年龄段儿童耳聋诊断的重要辅助检查，但是TEOAE的反应强度受到环境噪声、被检查者自身配合程度、耳塞适合与否、被检查者性别、耳别及测试年龄等影响。在各种干扰因素无明显差异的情况下，TEOAE反应强度还呈现右耳高于左耳及女性高于男性的特征，并在出生后的1月内随天龄增加而增强。这些特点很可能是新生儿听力筛查中右耳通过率高于左耳、女性通过率高于男性及出生后1月高于出生后2～4天的原因。

4 参考文献

1 Saitoh Y, Sakoda T, Hazama M, et al. Transient evoked otoacoustic emissions in newborn infants: Effects of ear asymmetry, gender, and age[J].J Otolaryngol, 2006, 35:133.

2 亓贝尔, 黄丽辉, 蔡正华, 等. TEOAE 技术用于新生儿听力筛查的影响因素分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2006, 13: 777.

3 黄丽辉, 韩德民, 陈瑜, 等. 性别、耳别和季节对新生儿听力筛查通过率的影响[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2009, 17: 12.

4 Prieve BA, Hancur-Bucci CA, Preston JL. Changes in transient-evoked otoacoustic emissions in the first month of life[J]. Ear Hear, 2009, 30: 330.

5 Berninger E. Characteristics of normal newborn transient-evoked otoacoustic emissions ear asymmetries and sex effects[J]. Int J Audiol,2007, 46: 661.

6 Aidan D, Lestang P, Avan P, et al. Characteristics of transient-evoked otoacoustic emissions (TEOAEs) in neonates[J]. Acta Otolaryngol,1997, 117: 25.

7 刘世新, 邬沃乔, 刘一心, 等. 新生儿听力筛查初筛时间探讨[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2009, 17: 7.

8 李金兰, 刘锦峰, 石宝玉, 等. 新生儿瞬态诱发性耳声发射的性别和耳间差异[J]. 中华护理杂志, 2009, 44: 847.

9 Brienesse P, Anteunis L, Wit H, et al. Otoacoustic emissions in preterm infants Indications for cochlear development[J]. Audiology, 1996, 35: 296.

10 Thornton AR, Kimm L, Kennedy CR. Methodological factors involved in neonatal screening using evoked otoacoustic emissions and automated auditory brainstem response testing[J]. Hear Res, 2003, 182: 65.

11 Welch D, Greville KA, Thorne PR, et al. Influence of acquisition parameters on the measurement of click evoked otoacoustic emissions in neonates in a hospital environment[J]. Audiology, 1996, 35: 143.

12 Norton SJ, Gorga MP, Widen JE, et al. Identification of neonatal hearing impairment: transient evoked otoacoustic emissions during the perinatal period[J]. Ear Hear, 2000, 21: 425.

13 戚以胜, 聂迎玖, 蔡正华, 等. 足月新生儿瞬态诱发耳声发射(TEOAEs)的反应特性[J].生物物理学报, 2000, 16: 66.

14 Doyle KJ, Rodgers P, Fujikawa S, et al. External and middle ear effects on infant hearing screening test results[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 122: 477.

15 Olsha M, Newark M, Bresloff I, et al. Otological evaluation of newborns who failed otoacoustic emission screening[J]. J Basic Clin Physiol Pharmacol, 1999, 12: 191.

16 Keefe DH, Folson RC, Gorga MP, et al. Identification of neonatal hearing impairment: Ear canal measurements of acoustic admittance and reflectance in neonates[J]. Ear Hear, 2000, 21: 443.

17 Prieve BA, Calandruccio L, Fitzgerald T, et al. Changes in transient-evoked otoacoustic emission levels with negative tympanometric peak pressure in infants and toddlers[J]. Ear Hear, 2008, 29: 533.

18 Koike KJ, Wetmore SJ. Interactive effects of the middle ear pathology and the associated hearing loss on transient-evoked otoacoustic emission measures[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 121: 238.

19 Groh D, Pelanova J, Jilek M, et al. Changes in otoacoustic emissions and high-frequency hearing thresholds in children and adolescents[J]. Hear Res, 2006, 212: 90.

20 Liu JF, Shi BY, Wang NY, et al. Characterization of spontaneous otoacoustic emissions in 2～4 day old neonates with respect to gender and ear[J]. Neural Regeneration Research, 2009, 4: 67.

21 Moulin A, Kemp DT. Multicomponent acoustic distortion product otoacoustic emission phase in humans. I. General characteristics[J]. J Acoust Soc Am, 1996, 100: 1 617.

22 Al-Mana D, Ceranic B, Djahanbakhch O, et al. Hormones and the auditory system: A review of physiology and pathophysiology[J]. Neurosci, 2008, 153: 881.

23 McFadden D. Masculinizing effects on otoacoustic emissions and auditory evoked potentials in women using oral contraceptives[J]. Hear Res, 2000, 142: 23.

24 Moulin A, Collet L, Veuillet E, et al. Interrelations between transiently evoked otoacoustic emissions, spontaneous otoacoustic emissions and acoustic distortion products in normally hearing subjects[J]. Hear Res, 1993, 65: 216.

25 Ferguson MA, Smith PA, Davis AC, et al. Transient-evoked otoacoustic emissions in a representative population sample aged 18 to 25 years[J]. Audiology, 2000, 39: 125.

26 Ismail H, Thornton ARD. The interaction between ear and sex differences and stimulus rate[J]. Hear Res, 2003, 179: 97.

27 Stieger C, Djeric D, Kompis M, et al. Anatomical study of the human middle ear for the design of implantable hearing aids[J]. Auris Nasus Larynx, 2006, 33: 375.

28 Morlet T, Perrin E, Durrant JD, et al. Development of cochlear active mechanisms in humans differs between gender[J]. Neurosci Lett, 1996, 220: 49.

29 Burns EM, Arehart KH, Campbell SL. Prevalence of spontaneous otoacoustic emissions in neonates[J]. J Acoust Soc Am,1992, 91: 1 571.

30 Sato H, Sando I, Takahashi H. Sexual dimorphism and the development of the human cochlea: Computer 3-D measurement[J]. Acta Oto Laryngol, 1991, 111: 1 037.

31 Don M, Ponton CW, Eggermont JJ, et al. Gender differences in cochlear response time: An explanation for gender amplitude differences in the unmasked auditory brain-stem response[J]. J Acoust Soc Am，1993, 94: 2 135.

32 Nadol JB. Quantification of human spiral ganglion cells by serial section reconstruction and segmental density estimates[J]. Am J Otolaryngol, 1988, 9: 47.

33 Ulehlova L, Voldrich L, Janisch R. Correlative study of sensory cell density and cochlear length in Humans[J]. Hear Res, 1987, 28: 149.

34 Bohne BA, KenworthyA, Carr CD. Density of myelinated nerve fibers in the chinchilla cochlea[J]. J Acoust Soc Am, 1982, 72: 102.

35 Liu JF, Wang NY, Li JL, et al. Frequency distribution of synchronized spontaneous otoacoustic emissions showing sex-dependent differences and asymmetry between ears in 2- to 4-day-old neonates[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009, 73: 731.

36 Sininger YS, Cone - Wesson B. Asymmetric cochlear processing mimics hemispheric specialization[J]. Science, 2004, 305:1 581.

38 Khalfa S, Collet L. Functional asymmetry of medial olivocochlear system in humans. Towards a peripheral auditory lateralization[J]. Neuroreport, 1996, 7: 993.

39 Khalfa S, Morlet T, Micheyl C, et al. Evidence of peripheral hearing asymmetry in humans: clinical implications[J]. Acta Otolaryngol, 1997, 117: 192.

40 Paludetti G, Ottaviani F, Fetoni AR, et al. Transient evoked otoacoustic emissions (TEOAEs) in new-borns: normative data[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999, 47:235.

41 McFadden D. A speculation about the parallel ear asymmetries and sex differences in hearing sensitivity and otoacoustic emissions[J]. Hear Res, 1993, 68: 143.

42 Choi CH, Lee JM, Koo BB, et al. Sex differences in the temporal lobe white matter and the corpus callosum:A diffusion tensor tractography study[J]. Neuroreport，2010, 21: 73.

43 Chi JG, Dooling EC, Gilles FH. Left-right asymmetries of the temporal speech areas of the human fetus[J]. Arch Neurol, 1977, 34: 346.

44 Thornton AR, Marotta N, Kennedy CR. The order of testing effect in otoacoustic emissions and its consequences for sex and ear differences in neonates[J]. Hear Res, 2003, 184: 123.

45 Khalfa S, Micheyl C, Veuillet E, et al. Peripheral auditory lateralization assessment using TEOAEs[J]. Hear Res, 1998, 121:29.