多层螺旋CT多期增强扫描对小肾癌的诊断价值①

朱东兴 郭盛仁

(江苏省苏州市木渎人民医院影像科 江苏苏州 215101)

多层螺旋CT多期增强扫描对小肾癌的诊断价值①

朱东兴 郭盛仁

(江苏省苏州市木渎人民医院影像科 江苏苏州 215101)

目的 探讨64层螺旋CT多期增强扫描对小肾癌的诊断价值。方法 回顾性分析23例经手术或活检证实的小肾癌的螺旋CT资料及病理结果。结果 CT平扫中8例为等密度,14例为略低密度,1例为囊实性混杂密度。增强扫描皮质期18例强化程度高于或相当于正常肾皮质,3例强化低于肾皮质但高于肾髓质,1例强化程度等于肾髓质,1例囊实性病例囊壁明显强化。肾实质期扫描23例均显示肿瘤强化迅速减退,肾盂期扫描肿瘤密度进一步减退。结论 多层螺旋CT多期增强扫描对小肾癌的诊断是可靠有价值的诊断方法,特别是小肾癌皮质期强化明显,实质期强化迅速减退,呈“快进快出”表现,有重要的定性意义。

小肾细胞癌 X线计算机 多期增强扫描

临床上将直径≤3cm的肾癌称为小肾癌[1](small renal cell carcinoma),约占同期肾癌发病率的8.7%～25.4%。由于病灶小,一般无明显临床症状和体征,常在体检或其它疾病就诊时行B超或CT检查时发现。由于小肾癌的临床治疗效果较好,生存率较高,因此对小肾癌的诊断与鉴别诊断尤为重要。笔者回顾性分析经手术或活检病理证实的23例小肾癌多层螺旋CT多期增强扫描表现,旨在正确认识其瘤灶的CT影像特征,以提高早期诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者中男15例,女8例,年龄42～71岁,平均53.4岁。其中20例无临床症状,于体检时偶然发现肾脏占位;3例有腰背部疼痛,查体及临床化验均无异常。

1.2 扫描方法

检查前8h禁食,检查前30min口服1.5%泛影葡胺对比剂800mL充盈胃肠道。使用Philips Brilliance 64型CT机,扫描条件120Kv,300～350mA,扫描速度1r/s,螺距1。病人取仰卧位,平静吸气后屏气扫描,行自肝顶部向腹主动脉分叉处螺旋扫描。平扫层厚5mm,增强扫描层厚5mm,连续扫描,标准重建。使用离子型殴乃派克碘含量300mg对比剂1.66g/Kg体重,用高压注射器自上肢肘静脉以3mL/s注射速率注入,单相注射。分别于24s、40～60s、3～5min分别行肾皮质期、实质期、肾盂期扫描。各期图像进行相同视野再作1mm层厚标准重建,并行冠状、失状重建,矩阵512×512;全部影像用窗宽250HU,窗位45HU观察。

2 结果

CT平扫23例中8例呈等密度,15例呈低密度,未见有高密度,CT值31～45HU,23例中均未见钙化,9例局限于肾轮廓内,14例突出肾轮廓外。

CT增强扫描皮质期20例明显强化高于或相当于正常强化肾皮质,其中17例全瘤明显强化,3例部分不均匀强化,CT值115～156HU,较平扫增加84～111HU;2例强化低于肾皮质而高于肾髓质,CT值约为61～75HU;1例等于肾髓质,CT值53HU。实质期所有肿瘤强化明显减退,均低于邻近正常肾实质,CT值70～91HU;23例小肾癌中7例见假包膜。全部病例肾周脂肪间隙清晰,未见肾门、腹膜后淋巴结肿大,未见肾静脉及下腔静脉癌栓。肾盂期扫描肿瘤密度进一步减退,肾盂、上段输尿管内未见充盈缺损等异常。

手术病理,小肾癌切除标本,瘤体最大者3.0cm×3.0cm×2.8cm,最小者1.0cm×0.8cm×1.0cm;病理结果:22例为透明细胞癌,1例为嫌色细胞癌,除1例皮质期强化密度等于肾髓质的小实性肾癌中有坏死囊变,血窦相对较少外,其余病例肿瘤基质中可见丰富的窦样血管。术前正确诊断21例,有2例皮质期显示轻度强化,1例误诊为良性腺瘤,1例误诊为囊肿。

3 讨论

3.1 小肾癌的概念及临床特点

肾癌又称肾细胞癌,占原发性肾脏恶性肿瘤的80%～85%,病死率约为50%,其中男性多见。肾癌起源于肾小管或集合管上皮,以透明细胞癌最常见,大多单发,5%在一侧肾可有多发肿瘤,1%～2%可为双侧肾肿瘤。小肾癌是指直径≤3cm的肾癌,约占肾癌发病率的8.7%～25.4%,肿瘤一般尚局限于肾包膜内,临床上常无明显症状,容易手术治疗,预后较好;当肾癌患者出现典型临床表现为血尿、腰部疼痛、腰部或上腹部肿块等症状时,预示着肿瘤多已经穿破肾包膜侵入肾盏、肾盂,可能已经发生血行或淋巴转移,多已属晚期,常常失去手术治疗的机会,预后较差。所以提高小肾癌的检出及定性诊断有非常重要的临床意义。本组小肾癌23例,仅有3例有腰背部疼痛,余20例均无任何临床症状,于体检时或行腹部CT扫描时偶然发现。以往普通CT诊断和鉴别诊断较为困难,但随着高速多层螺旋CT的应用,小肾癌的检出率及诊断率大大提高。

3.2 小肾癌多层螺旋CT表现与病理基础

WHO于2004年公布肾肿瘤新的组织学分型法,根据肿瘤组织细胞的形态学特点,结合基因改变及肿瘤起源将肾癌分为10种亚型:透明细胞癌、多房性透明细胞癌(多房囊性癌)、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌、髓质癌、Xp11易位癌(Xp11.2易位癌,TEF3基因融合相关肾癌)、肾癌合并神经母细胞瘤、黏蛋白管状和梭形细胞癌及未归类肾癌。在10种亚型的肾癌中,透明细胞癌、多房性透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌和未归类癌约占98.0%。其中透明细胞癌约占70.0%,多房性透明细胞癌约占2.0%,乳头状癌约占10.0%～18.5%,嫌色细胞癌约占4.0%～5.9%,未归类癌约占4.0%～6.6%[2]。小肾癌直径≤3cm,多起于肾皮质,发生于皮髓质交界处。CT平扫以等密度或低密度最常见,少数因肿瘤内部出血可表现为高密度,与正常肾实质的密度差异较小,CT平扫常难以发现,因此如果条件允许,肾脏检查应该常规平扫加增强检查。病理上小肾癌大多数为透明细胞癌。透明细胞癌胞浆内富含脂肪,可能是其密度较低的原因。本组病例22例透明细胞癌中等密度8例,14例呈略低密度。多数肿瘤稍突出肾轮廓外,部分局限于肾轮廓内。边界清楚或模糊不清。病灶边界清楚者分化良好、生长慢,边界不清者分化差、生长快。但这些形态学表现无特征性。大多数小肾癌血供丰富,其肿瘤基质中见有丰富窦样血管,特别是透明细胞癌,少血供相对少见,无血供罕见。多血供肾癌血流量大,血流速度快,注射对比剂后极短时间内癌灶中对比剂达到高浓度,CT增强扫描皮质期肿瘤呈均匀或不均匀性明显强化,但强化迅速减低,于实质期又呈低密度。少血供肾癌血流量低,皮质期癌灶强化显示不均匀轻度强化。周康荣等报告40例小肾癌,其中35例瘤灶在皮质期呈早期明显强化,CT值较平扫增加40HU或更高[3]。郭燕等报告的15例小肾癌中,有11例皮质期明显强化,CT值较平扫增加90～120HU,实质期及肾盂期强化迅速减低,呈“快进快出”改变[4]。本组病例中20例皮质期癌灶明显强化,CT值升高84～114HU,髓质期病灶与强化的肾实质相比呈低密度,与文献报道基本一致。假包膜是早期肾癌的特异性征象之一,据韩希年等报道比例可达97%[5],假包膜完整或部分不完整,其病理基础是癌灶边缘受压的肾组织及纤维组织增生。小肾癌绝大多数均有完整或不完整假包膜,其恶性程度低于无假包膜的肾癌,平扫表现为肿瘤周边一圈完整或不完整的低密度透亮带,增强时多无明显强化呈癌灶周边低密度环影,本组23病例,11例可见假包膜。

3.3 螺旋CT多期扫描在小肾癌诊断和鉴别诊断中的价值

小肾癌因病灶小,常规扫描易漏检,鉴别诊断又有一定困难,因此,应用正确的检查技术,可提高小肿块的检出和定性能力,对临床及时处理和改善患者预后有重要意义。多层螺旋CT扫描速度快,可一次屏气扫完全腹,并行皮、髓质期、肾盂期增强多期扫描,呈现小肾癌与其周围正常肾组织的动态增强过程,皮质期呈早期明显强化的占位灶,皮质层占位可显示皮层破损;髓质期强化迅速减低,呈“快进快出”的特征性改变,为小肾癌的正确诊断提供了可靠的依据。对小病灶可进行各向重建,最大限度地减少部分容积效应,以提高其检出率。

小肾癌需与血管平滑肌脂肪瘤、高密度肾囊肿、炎性肿块、肾结核钙化和肾盏先天变异鉴别。血管平滑肌脂肪瘤由平滑肌、脂肪和异常血管组成,CT平扫病变呈边界清楚的混杂低密度肿块,检出瘤内的脂肪组织是诊断的关键,对小病灶可以采取薄层重建,分析CT重建图像中原始数据组成的矩阵中的CT组成,确定病灶中含有的少量脂肪成分,增强扫描脂肪组织无强化。当肾囊肿合并有囊内出血或感染时,肾囊肿密度可升高,CT值可>45HU,甚至更高,平扫与肾癌不易鉴别,但肾囊肿形态规则,增强后多数病变不强化是其鉴别点;炎性肿块CT平扫也表现为稍低或等密度影,增强则轻度强化,但临床多有发热,病变易向肾周扩展,肾筋膜增厚,抗感染治疗有效,据此可与小肾癌鉴别;肾结核钙化常使肾影缩小,周边分布呈云絮状,密度不均,而肾癌钙化多为中央分布呈点状,肾影正常或局部略增大,结合病史不难鉴别;肾脏先天变异肾实质表面分叶或肾柱异常肥大螺旋CT平扫表现与肾肿瘤相似,螺旋CT增强扫描强化程度与正常肾实质相同,容易鉴别。

综上所述,小肾癌多为富血管肿瘤,病理上多数为透明细胞癌,多层螺旋CT多期增强扫描有利于对小肾癌的检出和定性诊断,是小肾癌的术前诊断与鉴别诊断的有效方法,MPR/MIP/VR重建能清楚显示肿瘤与肾血管系统、集合系统、正常肾实质及邻近组织、器官的关系,发现肿瘤肾的肾动脉有无先天变异、静脉内有无癌栓,能为外科手术提供所需要的关键信息,有助于临床判断预后及制定治疗方案。

图1A-1D为同一病例,左肾上极类圆形等密度结节影,皮质期肿瘤呈均匀明显强化,肾实质期、肾盂期扫描肿瘤强化迅速减退,呈“快进快退”改变。

图2A-2D为同一病例,右肾中极类圆形低密度肿块,皮质期肿瘤不均匀明显强化,内见更低密度囊变、坏死灶,瘤周可见典型假包膜,皮质期、髓质期均显示清。

[1]Reddan DN,Raj GV,Polascik TJ.Management of small renal tumors:an overview[J].Am J Med,2001,110:558～562.

[2] Eble JN,Sauter G,Epstein JI,et al.World Health Organization classification of tumours. Pathology & genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs[J].Lyon: IARC press,2004:9～43.

[3] 周康荣.腹部CT［M］.上海:上海医科大学出版社,1993:165.

[4] 郭燕,黄兆民,刘明娟,等.螺旋CT在小肾癌诊断中的应用[J].中华放射学杂志,2001,35(7):627～629.

[5] 韩希年,彭令荣,刘光华,等.100例小肾癌螺旋CT多期扫描分析[J].中华肿瘤杂志,2007,29:382.

Usefulness of Multi-Phase Multislice Helical CT Scanning in Diagnosing Small Renal Cell Carcinoma

Objective To study the diagnostic value of multi-phase multislice helical CT scan in small cell carcinoma.Methods The CT scan datum and pathologic findings of 23 patients pathologically proved small renal cell carcinomas were retrospective analyzed.Results 8 patients CT showed isodense,14 with sligthtly hypodense,and 1 with cyst and solid mass.After administration of contrast media,in cortical phase the tumor was enhanced,combined with higher and the same degree to the cortex in 18 SRCCs,with lower degree to the cortex but higher degree to the medullary in 3 SRCCs,with the same degree to the medully in 1 SRCCs In cortical phase the cyst wall showed marked enhacement in the cyst and solid case.In parenchymal phase the tumor density drops promptly,and in the pelvic phase the tumor density drops further.Conclusion The multi-phasic spiral CT scan is valuable in the diagnosis of small renal cell carcinoma.In most patients tumor enhacement was marked in cortical phase but less in parenchymal phase,the phenomenon of“quick staining and quick fainting”which is a characteristic pattern of enhancement is significant in diagmosis of small renal cell carcinoma.

Small renal cell carcinoma;X-ran computed;Multi-phase Enhancement scan

R445

A

1674-0742(2011)05(c)-0013-03

朱东兴：苏州市木渎人民医院影像科,主治医师,1974～,本科。郭盛仁：苏州大学附属第二医院影像科,主任医师。

2011-01-02