发展和完善中的系统评价再评价

杨克虎 刘雅莉 袁金秋 蒋怀礼

编者按语 本期新开辟了“循证医学方法学”的栏目，特别邀请了兰州大学循证医学中心杨克虎教授及其团队就近年来相关系统评价进行再评价的一种综合研究新方法——系统评价再评价(简称Overviews)进行专门介绍，以飨读者。本刊欢迎关于Overviews的文章和循证医学方法学研究文章的投稿，希望有志于上述研究的国内外循证医学方法学专家和临床医生将本刊开辟的“循证医学方法学”栏目作为学术交流的平台。

系统评价再评价(overviews of reviews，简称Overviews)是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗、病因、诊断和预后等方面的相关系统评价进行再评价的一种综合研究方法[1]。Overviews的英文名称曾有多种表达，如overviews of reviews, umbrella reviews, overview of systematic reviews等，2008年第17届Cochrane年会后比较认同“overviews of reviews”。2009年，国内首次将其翻译为“同类评价”[2]。

Cochrane图书馆2009年第4期发表一篇题名为“生物制剂治疗类风湿性关节炎：Cochrane Overviews(Biologics for rheumatoid arthritis: an overview of Cochrane reviews)”的研究[3]，对6篇有关不同生物制剂治疗风湿性关节炎的Cochrane系统评价进行了再评价。这是Cochrane 图书馆发表的第一篇Overviews全文，对于一个需要了解生物制剂治疗风湿性关节炎的医生，最希望阅读的是经筛选得到的31个高质量随机对照试验，抑或是6篇几十甚至上百页的系统评价，还是证据强度更高、信息更加集中的1篇同一主题系统评价的再评价？

在医学发展中，从基础实验到临床试验，从临床试验到系统评价，从系统评价到Overviews，证据级别不断提高，且趋于集中，更有利于知识转化和证据的传播应用，更方便用证者使用证据。临床试验研究属于原始研究，当针对同一临床问题有多个临床试验出现时，系统评价综合了多个高质量临床研究的结果，其可信度更高[4]。Overviews则从更高层面对系统评价证据进行综合[1]，所含信息量更大、更全面，临床实用性更强。自20世纪末至今，仅Cochrane图书馆(2010年第12期)已发表4 476篇Cochrane系统评价全文和1 983个Cochrane系统评价计划书，所收录其他系统评价达13 521篇。如果说过去的20年是系统评价蓬勃发展的时代，现在则已经听到了Overviews渐近的脚步声。

1 Overviews的起源

20世纪末，有学者开始对同类的多个系统评价进行再评价研究。1999年，英国埃克斯特大学的Ernst对应用草药治疗抑郁、失眠和前列腺良性增生等老年人常见病的相关系统评价进行了再评价，并首次使用了“overview of systematic reviews”一词[5]。2000年，第8届国际Cochrane年会中正式提出Overviews的问题，Cochrane急性呼吸道感染组、精神分裂症组和嗜烟组，分别对普通感冒的预防措施、精神分裂症的药物治疗和与戒烟有关的系统评价进行了再评价[6]；同时，Jefferson等[7]讨论了在Cochrane图书馆发表Overviews的可行性。2004年，Cochrane协作网成立Overviews工作组(Umbrella Reviews Working Group)，Lorne Becker教授出任主任，开展Overviews的方法学研究。2008年9月，Overviews被写入第5版Cochrane系统评价员手册[3]，并在RevMan 5.0软件中增加了相关模块[8]。

2 Overviews与系统评价的区别

Overviews与系统评价都是将科学证据进行综合研究的一种方法，两者的制作都要经过定题，制订研究计划(包括背景、目的、研究方法等)，文献选择标准，全面检索认真筛选文献，提取资料，对纳入研究进行严格质量评价，分析资料，解释结果等步骤。Overviews是基于系统评价的研究，其研究方法既有系统评价的特点，又有所区别[3,9](表1)。

3 Overviews的作用

Overviews的核心是针对当前多个相关系统评价证据进行综合研究，为证据使用者提供更为集中的高质量证据。 Cochrane 协作网最初进行Overviews研究的目的是在于为Cochrane图书馆使用者(如临床医生、决策者或患者)提供同一主题系统评价证据的综合评价结果，其作用主要体现在以下几个方面[3]。

表1 Overviews与系统评价的比较

3.1 对同一临床问题不同干预措施的相关系统评价进行再评价 当某一临床问题已有多个涉及不同干预措施的系统评价存在时，Overviews可以将这一类系统评价进行综合评价。如2008年，Jamtvedt等[11]评价了物理疗法治疗膝关节骨关节炎的23个相关系统评价，对锻炼、针灸和激光等物理疗法治疗膝关节骨关节炎提供了当前最佳证据。总之，Overviews 对多个相关系统评价进行再评价，增加了证据的强度、广度和深度，实用性更强，更有利于使用者决策参考。

3.2 对某一干预措施相关的多个系统评价进行再评价 临床上一些干预措施常常可对不同疾病、不同人群进行干预，当存在多个相关系统评价时，可应用Overviews 对涉及该干预措施的多个系统评价进行再评价。例如，Smidt等[12]评价了运动疗法的相关系统评价，结果显示运动疗法对膝骨关节炎等9种疾病的疗效确切，对颈痛等6种疾病的证据不足，对急性下背部疼痛无效。

3.3 针对相关系统评价中不同结局指标进行再评价 系统评价应纳入临床决策中需要的所有重要结局指标，然而个别系统评价所评价的结局指标不完整，重要结局指标在不同系统评价中分散报告。此时，可采用Overviews对多个相关系统评价再评价。

3.4 从更广的范围对某一领域的相关系统评价进行概述 由于系统评价已针对某一具体医疗卫生问题进行了系统检索和客观评价，Overviews可基于多个相关系统评价证据对某一领域进行宏观概述，为使用者提供更为全面的综合信息。例如，2001年Linde等[13～15]连续发表了3篇有关补充医学的论文，这项研究基于系统评价证据分别从同种疗法、中草药及针灸3方面进行分析，对当时补充医学的现状及存在的问题进行了综合评价。

3.5 其他 除防治性Overviews外，在诊断[16，17]、疾病筛选[18]、卫生经济学[19]和卫生保健[20]等多个领域也有相关研究成果发表。

4 Overviews的发展

检索PubMed、EMBASE、SCI、Cochrane 图书馆等数据库发现，近10年全世界已有约100余篇Overviews在Lancet、BMJ等期刊发表。不论从研究数量、质量及所涉及领域都在不断增加和提高，显示出极好的发展潜力。英国、美国和澳大利亚发表Overviews 数量最多，均超过10篇。骨科、呼吸系统疾病、中医、特殊疗法(如运动疗法等)、神经系统疾病、吸烟、公共卫生、儿科、诊断、精神疾病以及循环系统疾病领域均超过3篇。中文数据库于2010年检索到2篇，1篇全文[21]，1篇会议摘要[22]；另有1篇中译文[23]。

Cochrane协作网Overviews工作组始终致力于Overviews的研究。截止2010年第12期，Cochrane图书馆已发表2篇Overviews全文[1，24]，9篇“protocol”[25～34]和12篇“title”，涉及肌肉骨骼组、急性呼吸道感染组、肝胆病组、毒品与乙醇组、眼与视觉组、用户与交流组及多发硬化组等。2010年，作为Cochrane协作网15个方法学组之一的多种干预措施比较方法学组(The comparing multiple interventions group)，将Overviews的方法学研究作为其工作重点之一。

2009年，Cochrane协作网与WHO正式制订战略合作计划，旨在促进Cochrane协作网与WHO的深度合作与广泛交流，最大限度整合双方优势，注重针对重大问题的循证决策，促进全球卫生保健信息的有效交流，更好的促进证据的全球化，为中低收入国家提供循证决策依据，加强中低收入国家创证和用证的能力[35]。由于Overviews 包含的信息量大，证据更加凝练，更利于证据使用者进行决策，必将成为全球卫生保健问题循证决策的重要证据基础，这将为Overviews 带来更大的发展空间。

需要指出的是，Overviews是一种新兴的综合研究方法，还存在一定局限性，如其结论的可靠性及完整性受纳入系统评价的影响，且具有时限性；制作方法尚不规范；部分方法学的内容不甚成熟，如数据处理等；报告形式不一，且无成型的报告质量规范。目前，Overviews尚未得到广泛重视，这也预示着其具有极大的发展潜力。希望能够引起中国循证医学工作者更多的关注、重视和研究，以促进Overviews的进一步发展和完善。

致谢 在本文写作过程中，Cochrane协作网Overviews工作组负责人Becker LA教授为我们提供了大量资料，对本研究起到了重要作用，在此表示衷心感谢。

[1]Becker LA, Oxman AD. Chapter 22: Overviews of reviews. In: Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.0.2 (updated September 2009). The Cochrane Collaboration, 2009. Available from: www.cochrane-handbook.org

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