深圳市慢性病患者就医选择影响因素的多水平模型分析

周海滨， 叶承刚， 朱斌， 王瑞， 彭子日，， 汪保国， 彭绩

随着社会经济发展，中国疾病模式的转变正在加速进行，以高血压、糖尿病为代表的慢性病导致的疾病负担给我国卫生服务带来了巨大压力。在我国新医改制度的建立，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务均等化的背景下，引导慢性病患者合理就医，提高慢性病患者社区管理依从性，是合理配置卫生资源、完善慢性病社区综合防治的重要研究内容。本研究以深圳市慢性病患者卫生服务利用为研究样本，采用多水平模型分析影响慢性病患者就医行为的宏观因素及个体因素，为深圳市卫生资源优化配置提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

调查对象包括慢性病患者和社区卫生服务中心两部分。其中慢性病患者采用多阶段分层随机抽样法，以深圳市5个城区为初级抽样单位，分别按门诊量和医院级别将社区卫生服务中心和医院分为3层，每层随机抽取4所社区卫生服务中心和2所医院作为最终抽样单位。在目标人群中，随机拦截680名慢性病患者为研究对象，纳入标准为：①已确诊高血压和/或糖尿病；②年龄20岁以上且在深圳居住累积满6个月。同时在5个城区中按等比例随机抽样原则，随机抽取130所社区卫生服务中心。

1.2 调查内容与方法

现场调查时间为2010年8～9月。个人信息由经过统一培训的调查员，在知情同意前提下，采用询问调查方式进行，内容包括调查对象社会人口学特征、患病情况及调查时间1年内卫生服务需求与利用情况等；同时，通过现场调查收集目标社区卫生服务中心人员配置、慢性病诊疗能力等信息。

1.3 分析指标

本研究以患者对就诊机构的选择反映慢性病患者就医流向，将慢性病患者就医机构分为医院和社区卫生服务中心2类，根据调查对象1年内选择社区卫生服务中心就诊数占总就诊次数的比例，将就医流向社区卫生服务中心比例分为3个等级：低（社区就诊比例＜1/3）、中（社区就诊比例≤2/3）、高（社区就诊比例＞2/3）。慢性病社区综合防治能力评价指标包括：①慢性病医生管治技能优秀率：对社区慢性病（或全科）医生进行现场考核，内容包括慢性病临床诊疗及公共卫生管理技能，考核得分≥80分为“优秀”；②每万人慢性病医生数：每万名20岁以上常住人口中社区慢性病（或全科）医生数。

1.4 数据分析

采用EpiData软件建库，数据录入采用逻辑校对、双重录入并进行一致性检查。有序资料相关采用Kendall相关系数评价，有序资料率的比较使用Wilcoxon秩和检验，显著性检验水准为0.05；影响因素筛选与效应评价采用多水平累积Logistic回归模型［1］，模型拟合采用最大似然法，统计分析采用Stata 11.0［2］。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查共发放问卷680份，其中有效问卷661份，响应率97.2%。其中医院调查323名（占48.86%），社区卫生服务中心调查338名（占51.13%）；调查对象中高血压患者384名（占58.09%），糖尿病158名（占23.90%），同时患有两病117 名 （占 17.70%）；女 性 患 者 352 名 （占53.25%）；平均年龄为（61.42±14.26）岁，最小22岁，最大96岁，以老年人群（60岁及以上）居多（56.13%），中年（45～59岁）及青年（20～44岁）分别占31.01%和12.86%。72.47%的调查对象享有基本医疗保险（包括城镇职工、城镇居民和劳务工基本医疗保险），自费人群占27.53%。

2.2 就医流向

661名慢性病患者在调查时间1年内共就诊7 039人次，平均就诊次数（中值）10次。其中选择医院就诊2 778人次，选择社区卫生服务中心4 261人次，按就诊人次数计，社区就诊比例为60.53%；慢性病患者就诊流向呈现两极分化的现象，患者就诊选择社区卫生服务中心居多，占42.97%，其次为主要选择医院（占38.43%），同时选择医院和社区卫生服务中心的最低，占18.61%。

2.3 影响社区就诊的单因素分析

2.3.1 个体因素 影响患者就医行为的因素主要有人口学特征、生物医学因素及卫生服务能力。结果表明，人口学特征中，性别、年龄、医疗保障都对慢性病患者的社区就医选择产生影响，差异有统计学意义（Z＝4.15，P＜0.05；Z＝5.00，P＜0.05；Z＝3.39，P＜0.05），女性、年龄越大及具有医疗保险者，越倾向于社区就诊；在生物医学因素中，患病病种和并发证数都对慢性病患者的社区就医选择产生影响，差异有统计学意义（Z＝－2.28，P＜0.05；Z＝－4.40，P＜0.05），高血压并发证越少的患者，越倾向于社区就诊。见表1。

表1 慢性病患者社区就诊变量赋值及单因素分析结果 n，%

2.3.2 宏观因素 以慢性病医生技能优秀率和每万人慢性病医生数作为慢性病社区卫生服务能力评价指标。在调查的5个城区中，慢性病医生技能优秀率平均为13.48%，最低3.7%，最高为40.0%，社区医生技能与患者社区就诊相关关系不显著（Kendall相关系数＝0.055，P＜0.05）；每万人慢性病医生数平均为1.63，最少为0.93，最高为2.15，每万人慢性病医生数与患者社区就诊呈显著正相关（Kendall相关系数＝0.091，P＜0.05）。

2.4 影响社区就诊的多水平模型分析

2.4.1 聚集性分析 采用多水平累积Logistic回归模型探讨深圳市慢病患者社区就诊的影响因素。分类变量的赋值见表1。首先拟合不含任何水平1（个体）和水平2（城区）解释变量的无效模型，水平1固定方差δ0约束为自由度（df＝1）。结果表明：无效模型的水平2方差δ2μ0＝0.301，具有统计学意义（Z＝2.181，P＜0.05），组内相关系数为0.231，说明23.1%的数据变异来自城区水平，数据存在聚集，有必要纳入多水平模型分析。见表2。

表2 社区就诊多水平Logistic回归分析无效模型

2.4.2 多水平Logistic模型 将单因素分析有意义的变量，包括性别、年龄、医保、病种、并发证数和每万人慢性病医生数（其中“病种”转换为哑变量），拟合两水平随机截距模型。结果显示，相对于较少选择社区就诊，较高概率选择社区的患者个人特征中为女性、老年人、具有医疗保障及患高血压；而患者所在城区具备较多的社区慢性病医生，也会引导患者选择社区就诊。根据回归系数可知，在影响患者就诊的诸因素中，社区卫生服务能力影响强度最大（OR＝3.63），而个人特征中，影响最大为医疗保障（OR＝2.46），最小为性别（OR＝2.07）。见表3。

表3 社区就诊比例的多水平Logistic模型结果

3 讨论

患者就医流向及流量在一定程度上反映了一个地区乃至一个国家医疗资源配置的优劣。2010年全国医疗服务数据表明，患者就医流向仍呈“倒金字塔”结构，基层卫生服务中心仅占8.29%［3］。本次调查发现，深圳市慢性病患者主要选择社区卫生服务中心的占42.97%，虽低于北京等地高血压社区就诊比例（63.03%）［4］，但也表明随着深圳市慢性病社区综合防治的推进，对居民就医行为的引导作用已初步显现。

研究认为，居民卫生服务利用不仅受个人特征、健康行为影响，还受环境因素，包括经济文化背景、卫生资源配置影响，具有明显的地域相似性或聚集性［5，6］。方法学上，传统回归模型假设观察对象相互独立，忽视层次结构数据的组内同质，易导致第Ⅰ类错误概率增大［7］，而多水平统计模型能妥善处理数据组内同质，可同时探讨微观与宏观水平变量对结局变量的效应。基于这些优势，多水平统计模型在层次结构数据的分析处理中具有广泛的适用性。

本研究通过拟合两水平等级Logistic模型，发现慢性病患者就医倾向具有地理聚集性，社区就诊比例在城区层面的变异占总变异的23.1%。在消除“地理效应”同时考虑个体特征和宏观因素，显示出：①人口学因素中，女性及年龄越大者，越倾向于选择低层次的医疗机构，这与相关研究结论一致，其发现中老年人群会因就诊便捷性以及经济原因而就近选择基层医疗机构［8］；而性别对就医行为的影响尚无统一认识，这可能与女性在就医的决策过程中，自主选择权较低有关［9］；②疾病因素中，相对于糖尿病，患高血压且并发证越少者，越倾向于选择社区卫生服务中心就诊，相关行为经济学研究认为，患者作为理性经济人，自感病情程度越重，越有选择大医院的倾向［10］；③本研究中影响就诊行为最大的指标，每万人社区慢性病医生数和医疗保障，是反映社区慢性病综合防治支持性环境和制度建设的重要指标。研究表明，医疗保障是影响居民就医的主要因素，与医保覆盖人群相比，当需病员自己负担全部或部分医疗费用时，就医多选择诊疗技术高、服务态度好的医院［4］。因此，可通过对社区卫生服务中心在报销政策上进行倾斜来引导慢性病患者流向基层。

综上所述，居民就医行为是多因素共同作用的结果，而政府引导对居民就医选择影响明显，适当提高慢性病的医保补偿水平，改善社区卫生服务能力，才能更好地发挥社区卫生服务“医院守门人”的作用。

［1］王济川，谢海义，姜宝法.多层统计分析模型：方法与应用［M］.北京：高等教育出版社，2008.

［2］Sophia RH，Anders S.Multilevel and Longitudinal Modeling Using Stata［M］.Texas：Stata Press，2008.

［3］卫生部统计信息中心.2010年全国医疗服务情况［EB/OL］.［2011－03－01］.http：//www.moh.gov.cn/ publicfiles/ business/ htmlfiles/ mohwsbwstjxxzx/ s7967/201103/50847.htm.

［4］熊巨洋，傅家康，李健，等.高血压患者门诊就医行为及医保政策分析［J］.医学与社会，2010，23（6）：44－45.

［5］Subramanian SV，Kawachi I.Whose health is a affect by income inequality？A multilevel interaction analysis of contemporaneous and lagged effects of state income inequality self－rated health in the US［J］.Health Place，2006，12（2）：141－156.

［6］程枫，张菊英，文雯 .四川省大于15岁农村居民门诊医疗费用及影响因素研究［J］.现代预防医学，2006，33（12）：2243－2244.

［7］Hox JJ.Multilevel Analysis，Techniques and Applications［M］.NJ：Laerence Erlbaum Associates，2002.

［8］周红，饶克勤.中国农村劳动力人口就诊单位选择的影响因素分析［J］.中国医院统计，1999，6（2）：67－71.

［9］Jain M，Nandan D，Misra SK.Qualitative assessment of health seeking behavior and perception regarding quality of health care services among rural community of district Agra［J］.Indian J Community Med，2006，31（3）：140－144.

［10］高其法.患者集中大医院就医的行为经济学分析［J］.医学与哲学，2007，22（7）：46－45.