重度颅脑损伤术后并发脑梗塞168例临床分析

宋明浩，李志祥，马文斌，唐 忠，陈江生，温 瑞

(深圳松岗人民医院神经外科，广东 深圳 518105)

重度颅脑损伤术后并发脑梗塞168例临床分析

宋明浩，李志祥，马文斌，唐 忠，陈江生，温 瑞

(深圳松岗人民医院神经外科，广东 深圳 518105)

目的探讨重度颅脑损伤术后并发脑梗塞的发病机理、临床诊断、治疗措施。方法回顾分析我院2002年3月至2010年3月收治的168例重度颅脑损伤术后并发脑梗塞患者的临床资料。结果于6个月后对患者进行格拉斯哥结果分级评估:Ⅰ级33例，Ⅱ级5例，Ⅲ级17例，Ⅳ级28例，Ⅴ级85例。结论重度颅脑损伤术后并发脑梗塞的诊断主要依据CT及MRI检查，早期诊断、早期治疗是抢救成功的关键。

脑损伤；手术；脑梗塞；病理；诊疗

随着交通及工业的发展，颅脑损伤的发生率逐年升高，因重度颅脑损伤行开颅手术治疗的患者也在增加，患者的伤残率及死亡率高，重度颅脑损伤术后继发脑梗塞是临床上常见而且严重的并发症，使患者预后不良，给患者家庭及社会带来沉重的负担。为了更好的提高治愈率，我们对168例重度颅脑损伤术后并发脑梗塞患者的临床资料进行分析总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2002年3月至2010年3月共收治重度颅脑损伤术后继发脑梗塞患者168例，其中男性112例，女性56例，年龄16～65岁，平均35.8岁。致伤原因：车祸97例（57.7%），暴力打伤52例（31.0%），坠落损伤19例（11.3%）；其中6例合并创伤性血气胸，2例合并外伤性肝脾破裂。本组重度颅脑损伤患者均行标准外伤大骨瓣或改良标准外伤大骨瓣手术，所有病例术前均行头颅CT检查，48例术后立即复查头颅CT检查，所有病例术后第1天、第2天、第3天复查头颅CT检查，48例术后立即复查头颅CT者未发现脑梗塞，术后第1天出现脑梗塞者78例，第2天出现脑梗塞者82例，第3天出现脑梗塞者8例。其中Ⅰ型(腔隙性脑梗塞)8例、Ⅱ型(单脑叶型脑梗塞)102例、Ⅲ型(多脑叶型脑梗塞)14例、Ⅳ型(挫伤出血型脑梗塞)34例、Ⅴ型(小脑型脑梗塞)3例、Ⅵ型(脑干型脑梗塞)7例。

1.2 纳入标准 (1)急性颅脑损伤开颅史；(2)格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma Scale，GCS）8分；(3)头颅CT检查证实；(4)排除颅脑损伤前已存在脑梗塞的患者。

1.3 临床表现 患者入院时GCS均＜8分，其中6～8分122例，3～5分46例。CT检查示脑挫裂伤伴硬膜下血肿82例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿，硬膜下血肿42例，单纯硬膜外血肿36例，弥漫性脑肿胀8例；入院时单侧瞳孔散大103例，双侧瞳孔散大27例。患者开颅手术后意识障碍未好转，而且进一步加重，头颅CT检查颅内无再出血，出现脑肿胀、梗塞。

1.4 治疗 168例患者因已行标准外伤大骨瓣减压，故均给予甘露醇+速尿+白蛋白联合脱水，防治脑血管痉挛，人工冬眠+亚低温治疗及应用清除自由基药物等治疗。

2 结果

本组患者伤后6个月按格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale，GOS):Ⅰ级33例，Ⅱ级5例，Ⅲ17例，Ⅳ级28例，Ⅴ级85例，见表1。

表1 患者资料对比分析（例）

3 讨论

重度颅脑损伤常合并脑梗塞，脑梗塞会增加重度颅脑损伤患者的致残及致死率。临床医师对于了解外伤性脑梗塞（Traumatic cerebral infarction，TCI）的发病机理显得尤为重要。目前认为TCI的发病机理有以下几个方面：(1)动物研究显示，大鼠冲击伤后12 h脑血管内即有大量微血栓形成，此后逐渐增多，伤后7 d逐渐下降，此外，在脑内血栓相对集中区域还发现大量的变性神经元[1]，提示脑内广泛血栓形成可能是TCI的原因之一。(2)血管损伤：受外力作用时，血管扭曲、牵拉致内膜断裂，形成粗糙面，血管内膜撕脱，夹层动脉瘤、血管破裂，血管内膜和平滑肌层受损，暴露其下胶原组织，使凝血系统激活；创伤应激导致原始血小板大量释放入血，血液由轴流变成涡流，红细胞变形能力降低，红细胞、血小板粘附聚集增加，均可导致脑血液循环障碍，甚至形成创伤性血栓[2]。(3)动脉闭塞：脑挫裂伤、颅内血肿、脑肿胀、脑疝使脑组织移位，血管受牵拉、压迫使动脉闭塞而导致供血区域的低灌注，脑血流减少，部分静脉回流障碍，使脑组织缺血、缺氧，加重脑水血肿，形成颅内压增高的恶性循环。不断增高的颅内压可导致脑血管自动调节功能丧失，脑血流量和灌注压进一步降低而增加脑梗塞的机率。(4)外伤后血液流变学改变和微循环障碍：颅脑损伤发生后，由于脱水、出血、凝血系统激活，导致血液处于高凝状态，增加脑梗塞的发生率[3]。(5)手术中血压过低，尤其是开颅减压后血压过低使得脑灌注压下降，血流减慢，加上血液黏稠度增加导致脑梗塞的发生，术中过分的牵拉、过分的电凝，使得术野发生脑梗塞，骨窗较小，脑膨出使脑组织嵌顿在骨窗上导致局部脑梗塞。(6)颅脑再灌注可产生自由基，自由基的产生可导致脂质、蛋白质和核酸过氧化，细胞膜受损。氧自由基特别是超氧阴离子是局灶性脑缺血再灌注后细胞凋亡和脑水肿形成的重要原因[4]，从而导致脑梗塞的发生。(7)其他:年龄、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、并发脑疝、合并糖尿病等因素是外伤性脑损伤（TBI）继发TCI的危险因素[5]。外伤性脑梗塞的诊断主要依据CT及MRI检查，治疗原则上应先保守后手术治疗，大面积脑梗死常需要手术治疗挽救生命。据研究标准，大骨瓣减压术能明显降低患者的病死率已经得到广泛认可[6]，外科通过去骨瓣来增加颅腔容积以缓解颅内高压、预防脑疝、重建脑循环是减压手术的主要目的[7]。虽然有研究表明去骨瓣减压能降低大面积脑梗塞患者的病死率，但病残率无明显差异[8]，但目前比较公认的手术指征是[9]：(1)CT发现大面积（＞50%）大脑中动脉供血区低密度影，伴或不伴同侧大脑前动脉或大脑后动脉供血区低密度影；(2)经积极内科治疗，病情呈进行性恶化（如意识障碍加重、一侧瞳孔散大、肢体偏瘫等）；(3)CT证实有局限性脑肿胀的表现，如中线结构移位，侧脑室受压、基底池消失等；(4)年龄小于70岁；(5)排除严重的其他脏器病变。我们通过临床总结，认为对于颅内出血多、中线偏移明显及脑疝的患者应及时行标准外伤大骨瓣减压术以降低脑梗塞的发生率。

总之，随着工业及交通的发展，重型颅脑损伤的发生率逐年升高，重型颅脑损伤死亡率及伤残率很高。若患者再并发脑梗塞，死亡率及伤残率会明显升高，因此，临床上防治外伤性脑梗塞非常必要。

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Analysis of 168 cases with intercurrent cerebral infarction after operation for severe head injury

SONG Ming-hao,LI Zhi-xiang,MA Wen-bing,et al.Department of Neurosurery,the People,s Hospital of Songgang,Shenzen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the pathogenesis,clinical diagnosis and treatment of intercurrent cerebral infarction after operation for severe head injury.MethodsReview and analysis the clinical data of 168 patients with intercurrent cerebral infarction after operation for severe head injury.ResultsEvaluate the patients by Glasgow outcome scale after 6 months:33,5,17,28 and 85 cases were level I,II,III,IV and V,respectively.ConclusionTThe diagnosis of intercurrent cerebral infarction after operation for severe head injury depends on CT and MRI examination.The key point of successful salvage is early diagnosis and treatment.

Head injury;Operation;Cerebral infarction;Diagnosis;Treatment

R743.33

A

1003—6350（2011）10—095—02

宋明浩（1962—），男，广东省深圳市人，副主任医师，学士。

2011-03-05)