术前强化阿托伐他汀治疗预防对比剂肾病的研究

曾 智，陆东风，曾昭华，陆冬晓，何文凯

（广州医学院第一附属医院，广东 广州 510120）

术前强化阿托伐他汀治疗预防对比剂肾病的研究

曾 智，陆东风，曾昭华，陆冬晓，何文凯

（广州医学院第一附属医院，广东 广州 510120）

目的研究术前强化阿托伐他汀治疗在预防对比剂肾病中的作用。方法选取2010年8月至2011年2月期间我院60例行冠状动脉介入诊断与治疗的患者随机分为强化治疗组（A组）和常规剂量组（B组），每组患者各30例。全部采用标准水化治疗[0.9%NaCl溶液1 ml/(kg·h)静脉水化12 h，并鼓励患者多饮水]和给予阿托伐他汀10mg/d的基础上，强化治疗组术前24～72 h予阿托伐他汀40mg口服.观察术前和术后1、3、7 d血清肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr)、血β2-微球蛋白（β2-Mg）、胱抑素C、高敏C反应蛋白（hs-CRP）的改变情况、记录术中造影剂的用量以及有无不良反应的发生。结果术后第1、3天，两组Ccr与术前相比明显下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP分别与术前比较明显升高（P＜0.05），组间比较，A组Ccr较B组高，差异有统计学意义，血肌酐、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP明显低于B组（P＜0.05）。术后第7天，A、B两组肌酐、Ccr、血β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP与术前相比无差异。A组对比剂肾病发生率为0，B组出现1例，占3.33%。结论对比剂可能造成轻微一过性肾损害，术前强化阿托伐他汀治疗可能预防对比剂肾病，机制可能与抑制炎症反应有关，值得术前推广。

阿托伐他汀；对比剂肾病；血清肌酐(Scr)；内生肌酐清除率(Ccr)；血β2-微球蛋白

对比剂肾病是对比剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅增加患者的医疗费用，而且对患者的临床预后不利。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，对比剂肾病（CIN）的发病率越来越高。他汀类药物用于行冠状动脉介入术前除了降脂作用外，还具有减轻炎症反应等非调脂性作用。本文对行冠状动脉造影及行介入治疗的患者术前应用强化阿托伐他汀，对患者的各项指标如血清肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr)、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP进行观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年8月至2011年2月期间我院60例行冠状动脉介入诊断与治疗的患者，将患者随机分为强化治疗组（A组）和低剂量组（B组），每组患者各30例。其中患者的年龄为A组（62.7±10.8）岁，B组（63.2±9.8）岁，A组男性18例，女性12例，B组男性19例，女性11例，有高血压A组20例，B组19例，糖尿病A组8例，B组7例。排除标准：（1）活动性肝病或肝酶学（AST、ALT）升高，超过正常上限3倍者；（2）CK超过正常上限5倍者；（3）有他汀类过敏者或既往不能难受他汀类药物者；（4）LDL-C小于1.8 mmol/L；（5）对比剂过敏患者；（6）EF＜30%；（7）1周内使用过对比剂患者。经检验各组间上述各项指数差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 全部采用标准水化治疗[0.9%NaCl溶液1 ml/(kg·h)静脉水化12 h，并鼓励患者多饮水]和给予阿托伐他汀10mg/d的基础上，强化治疗组术前24～72 h予阿托伐他汀40mg口服。观察术前和术后1 d、3 d、7 d Scr、内生肌酐清除率Ccr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP的改变情况、记录术中造影剂的用量以及有无不良反应的发生。观察随机分组术后CIN发生率。

1.3 诊断标准 根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会(EsuR)对比剂指南，CIN指使用造影剂后2～3 d发生的以Scr上升超过44.2 μmol/L或较基础值上升＞25%为特征并除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害性疾病。

1.4 统计学方法 用SPSS13.0-软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间对比采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后不同时间各指标变化情况 术后第1、3天，两组Ccr与术前相比明显下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP分别与术前比较明显升高（P＜0.05）。组间对比中，A组Ccr较B组高，两组对比差异有统计学意义。A组的Scr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP明显低于B组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第7天，A、B两组Scr、Ccr、β2-Mg、胱抑素C、hs-CRP与术前相比无差异。A组对比剂肾病发生率为0，B组出现1例，占3.33%。具体见表1。

表1 术前术后不同时间各指标变化情况比较（±s）

表1 术前术后不同时间各指标变化情况比较（±s）

注：与对照组同一指标同一时间相比较，*P＜0.05；组内同一指标与术前比较，#P＜0.05；组内同一指标与术后第1天比较，&P＜0.05；组内同一指标与术后第3天比较，组内同一指标与术后第7天比较，★P＜0.05。

组别A组B组术前Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/76.86±27.476.63±21.8 83.45±18.884.43±19.2 2.21±0.452.24±0.46 L)0.85±0.160.84±0.14)2.32±1.442.30±1.46量（ml）94.51±20.893.5±18.9 73.42±26.2*#&★70.46±23.4#△★85.36±20.1*#&★89.51±20.2#△★2.36±0.53*#&★2.64±0.64#△★L)0.96±0.19*#&★1.11±0.17#△★4.58±2.44*#★6.66±3.46#△★71.16±26.1*#&★67.7±20.4#&★89.53±21.23*#&★94.65±23.4#&★2.49±0.55*#&★2.88±0.66#&★L)1.14±0.17*#&★1.26±0.19#&★4.63±2.41*#&★9.66±5.46#&★76.77±26.4&△76.65±26.7&△83.48±10.56&△84.75±18.08&△2.34±1.45&△2.36±0.67#&△L)0.85±0.17&△0.84±0.16&△2.31±1.46&△2.36±1.57&△hs-CRP(mg/L术中造影剂用术后第1天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)术后第3天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)术后第7天Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）β2-Mg(mg/L)胱抑素C(mg/hs-CRP(mg/L)（强化治疗组，n=30） （常规剂量组，n=30）

2.2 CIN情况 强化治疗组未有CIN发生，对照组有1例发生，出现于第3天，发生率占3.33%。

2.3 临床主要心血管事件发生情况 小剂量组3例，强化治疗组1例。

3 讨 论

目前CIN多被定义造影后48～72 h内Scr绝对值升高＞44.2 μmol/L或Scr升高＞基础值的25%，或Ccr下降＞基础值的25%，除外长期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性肾功能损害的因素(胆固醇栓塞、其他肾毒性药物的使用)。CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因[1]。关于对比剂肾病的发生率，目前报道不一致，有报道称CIN发生率为1%～6%。可以肯定的是，近年来由于血管造影和CT检查不断增多，CIN的发生逐年上升。而对于基础肾功能不全的患者，风险会更高。对比剂肾病多表现为非少尿型急性肾功能衰竭，在原有肾功能不全患者中发生率可高达40%～50%。CIN是增加冠状动脉介入诊疗术患者院内及长期死亡率的一个独立危险因素，应引起广泛重视。

2005年Khanal首次报道了大样本的围术期服用他汀类降低CIN发病率的回顾性研究。入选行PCI治疗的患者，术前需要透析者排除在外，根据术前服用他汀情况分为他汀组（n＝10 831）和非他汀组（n＝18 040）。与他汀组相比，两组造影剂用量无明显差异。而术后Scr绝对值升高0.5mg/dl的发生率为4.37%和5.93%（P＜0.001），CIN（Scr绝对值升高0.5mg/dl和/或相对值升高25%）的发生率为8.8%和11.9%（P＜0.001），提示PCI前服用他汀可能降低CIN的风险，使相对风险降低26%[2]。目前对于术前强化阿托伐他汀治疗预防CIN的前瞻性随机临床对照研究还较少。因而探索其对CIN的预防效果显得尤为必要。

对比剂的选择及用量也对CIN的发生有重要作用。在有风险的患者中使用大于100 ml的造影剂造影剂肾病发生率将会更高[3]。选用适当对比剂，尽可能减少对比剂用量，积极采用干预措施预防治疗，有可能减少对比剂肾病发生[4]。

目前认为对比剂所致肾损害的病理基础为急性肾血管坏死，许多机制可能参与其病理过程。肾小管对对比剂的反映分为两个时期，首先是一个血管短暂舒张阶段，约持续20min，随后出现肾小管痉挛性收缩，可持续4 h或更长时间[5]。这可能与对比剂造成的球管反馈以及血管收缩因子与舒张因子比例失调有关。此外，对比剂可通过氧自由基、促炎因子、补体激活作用对肾小管造成直接损伤。在提供准确的肾功能评价及CIN方面，Scr既不直接也不敏感。胱抑素C(Cystatin C)是一种血清蛋白，可自由的通过肾小球滤过膜，它通过肾脏排泄，可将其作为测定肾功能的指标。Cystatin C比Scr更能准确反映GFR，成为反映肾小球滤过功能的新指标。

本研究显示，术后第1、3天，两组Ccr与术前相比明显下降，血肌酐、β2-微球蛋白、胱抑素C与术前比较明显升高（P＜0.05），提示对比剂对患者肾小球、肾小管均有损害。这与既往报道相一致。同时，hs-CRP与术前比较明显升高（P＜0.05），提示术后有一定的炎症反应。此外，本研究还显示术后1、3 dA组患者Scr较B组高，β2-微球蛋白、胱抑素C、hs-CRP，明显低于B组（P＜0.05），差异有显著性，提示术前强化阿托伐他汀治疗可能有减轻术后炎症反应，减轻对比剂肾病作用。有研究显示，阿托伐他汀对高敏C反应蛋白的抑制是独立于血脂的变化之外并与剂量相关，大剂量的阿托伐他汀能更进一步的显著减少高敏C反应蛋白，从而通过抑制C反应蛋白介导的趋化因子的分泌、细胞粘附分子的上调和趋化而发挥抗炎作用[6]。Yildiz等[7-8]也报道应用阿托伐他汀治疗后CRP可明显降低，内皮依赖性舒张功能增强[9]。阿托伐他汀预防CIN的可能机制是通过抑制氧化亚氮衍生的氧化分子，作为自由基清除剂预防缺血性肾病，还能并改善内皮功能，抑制中性粒细胞，稳定易损斑块，降低CRP，减少炎症反应性损伤。

我们的研究尚存在一定的局限性，样本数量较少，不能完全除外入选患者混杂因素的影响。尽管如此，本实验仍表明冠状动脉造影所用对比剂可能造成一过性肾小球滤过功能及肾小管功能损伤。术前强化阿托伐他汀治疗，可能具有减轻对比剂肾损害的作用，值得术前推广。

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Efficacy of high dose atorvastatin on preventing contrast induced nephropathy in patients underwent coronary angiography

ZENG Zhi,Lu Dong-feng,Zeng Zhao-hua,et al.the First Affiliated Hospital to Guangzhou Medical Col⁃lege,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy of high and low dose atorvastatin on preventing contrast induced nephropathy(CIN)in patients underwent coronary angiography.MethodsFrom August 2010 to February 2011,60 patients underwent coronary angiography were randomized to the intensive therapy group(A group)and low dose group(B group).All patients

atorvastatin 10mg/day on the basis of hydrated therapy(0.9%NaCl solution 1 ml/(kg·h)intravenous hydration 12 h,and encourage patients to drink more water),and high dose group received additional atorvastatin 80mg at 24 to 72hours before procedure.Serum creatinine(Scr),endogenous creatinine clearance rate(Ccr),serum β2-microglobulin,cystatin c,Hs-CRP before and after the procedure were compared between the two groups.The amount of contrast agent in patients and incidence of adverse reactions were recorded.Re⁃sultsBaseline demographic characteristics and nephropathy risk factors were similar between the two groups.After day 1 and day 3,two groups of serum creatinine(Scr),serumβ2-microglobulin(β2-M),cystatin c,Hs-CRP significantly increased when compared with those of preoperation(P＜0.05),and those in A group were lower than those in B group(P＜0.05).3 days after surgery,serum creatinine(Scr),serum β2-microglobulin(β2-M),cystatin c,Hs-CRP in two groups,significantly increased when compared the postoperative day 1,the difference was statistically significance(P＜0.05).Postoperative day 7,serum creatinine(Scr),endogenous creatinine clearance rate(Ccr),serumβ2-microglobulin(β2-M),cystatin c,HS-CRP in two groups had no significant difference when compared with those of preoperation.ConclusionHigh dose atorvastatin use before angiography is superior to low dose atorvastatin on attenuating contrast induced renal dysfunction.High dose atorvastatin use before angiography is worth promoting.

Atorvastatin;Contrast induced nephropathy;Endogenous creatinine clearance rate;Serumβ2-microglobulin

R692

A

1003—6350（2011）10—044—03

曾 智（1977—），男，广东省梅州市人，主治医师，硕士。

2011-03-11）