置管引流并注入白介素-2联合顺铂治疗恶性胸腔积液疗效分析

戴 明 竺家琍 朱海骋

胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见并发症之一,出现即意味着癌细胞已经全身扩散,患者失去手术机会。恶性胸腔积液的特点是发展迅速，使肺部扩张受到了机械限制,从而导致肺不张和肺部反复感染，严重影响呼吸循环功能,明显降低患者的生活质量，并威胁患者的生命。对于恶性胸腔积液的局部治疗,胸腔置管引流并灌注化疗药物是目前最为有效且广为接纳的方法。我科自2008年12月到2010年12月间采用中心静脉置管闭式引流胸腔积液,同时胸腔内灌注(interleukin-2，IL-2)和顺铂治疗恶性胸腔积液,获得了良好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中共48例恶性胸腔积液患者,胸部X 线片和B 超均提示中到大量胸腔积液，胸腔积液中均检查到肿瘤细胞。采用随机法分为A组(予以IL-2联合顺铂治疗)和B组(予以顺铂治疗)。A 组患者25例,男性15例,女性10例;平均年龄56.3岁(37～76岁);其中肺癌20例(腺癌16例,小细胞癌3例，鳞状细胞癌1例),恶性间皮瘤2例,恶性淋巴瘤1例,乳腺癌2例。B 组23例,男性14例,女性9例;平均54.9岁(32～65 岁);其中肺癌18例(腺癌15例,小细胞癌2例，鳞状细胞癌1例),肝癌2例,乳腺癌2 例,恶性间皮瘤1例。2组患者Karnofsky评分60～80 分。预计生存时间均大于3个月。治疗前肝肾功能检查与心电图结果均正常。

1.2 穿刺及给药方法

所有患者采用B超或胸部CT定位，选取腋后线7、8肋间作为进针点。2％ 利多卡因逐层麻醉。中心静脉导管自顶端依次剪5个间距1 cm的小侧孔,将中心静脉导管沿导引钢丝送入胸腔内15～20 cm的距离,抽出导引钢丝，并固定导管。导管末端连接引流袋，持续引流3～4天，每日引流量不超过1 000 ml，直至无胸腔积液流出，并经B超证实。然后胸腔内灌注药物。A组患者予以胸腔内注入0.9％生理盐水20 ml+白介素-2 200万U及0.9％生理盐水40 ml+顺铂40 mg。B 组予以注入0.9％生理盐水40 ml+顺铂40 mg治疗。灌注药物后使用肝素帽封管,嘱患者卧床，定时变换体位， 使药物在胸腔内均匀分布。A、B组均每周给药1次，共3次。治疗结束2周后复查胸腔积液B超或胸部X片，4周后评价疗效。给药同时依据患者一般情况予以地塞米松、甲氧氯普胺、盐酸格拉斯琼等止吐对症治疗。

1.3 疗效评价标准

依据WHO统一评价标准，分为完全缓解( CR):治疗后胸腔积液完全或基本消失，患者症状完全缓解，并持续1个月以上；部分缓解(PR)：治疗后胸腔积液明显减少多于50％，症状显著缓解，并持续1个月以上；无效(NC):治疗后胸腔积液减少低于50％ 或治疗后1个月内需再抽胸腔积液者。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0 软件分析数据，组间比较采用χ2检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

48例患者经治疗后生活质量均改善。根据有效率=CR+ PR,A组有效率为84.0％,B组有效率为60.9％ ,差异显著，具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 不良反应

2组均无插管处感染、导管脱落、局部种植以及气胸等插管相关并发症；部分患者由于导管扭曲出现引流不畅,将导管稍微旋转或向外轻微拔出便可解决。对于胸腔积液黏稠堵塞导管而导致的引流不畅,通过注入20 ml生理盐水+1万U尿激酶来疏通导管。从表2可见,A组总副反应发生率(36.0％)略高于B组(30.4％),但差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者均未出现心脏以及肝肾毒性。

表1 两组间疗效分析(例)

表2 两组药物治疗恶性胸腔积液后副反应比较(例)

3 讨论

恶性胸腔积液为原发性胸膜肿瘤或转移性肿瘤导致的浆膜腔积液，约占所有胸腔积液的25％ ,其中75％ 的恶性胸腔积液来源于肺癌,其次是乳腺癌占，20％[1]。如不能及时治疗,患者的平均生存时间仅3.3个月[2]。恶性胸腔积液的治疗往往采用姑息性治疗,胸腔内灌注化疗药物是最常用的方法,通过药物刺激胸膜后，导致化学性胸膜炎产生胸膜粘连，并达到腔内直接杀灭肿瘤细胞的治疗目的[3]。有效控制胸腔积液可缓解患者胸闷、气喘等肺部受压迫症状，提高生活质量，同时延长生存期。传统的恶性胸腔积液治疗采取反复穿刺抽液或闭式引流，后注入硬化剂。胸腔穿刺不可能一次性抽净积液,胸腔内残留液体较多,降低了注入的药物浓度,肺组织复张和胸膜均匀粘连效果不佳,形成多房性粘连包裹;而且每次抽取液体量有限,需反复穿刺,发生气胸和胸腔内感染的几率增多。传统的闭式引流术可一次性将胸腔积液排尽,但是具有使用粗管、损伤大以及患者活动受限等缺点。中心静脉导管胸腔留置引流长时间置管,避免反复胸穿抽液，可一次性排尽胸腔积液，操作简单安全。体内部分为细硅胶软管，积液少时也不易损伤脏器；导管进入胸腔深度可调节,即使被纤维分隔的积液也可排完；患者可带管自由活动,依从性好,特别适用于老年患者以及癌症晚期不能耐受化疗者。国内外对比研究发现，使用细管引流胸腔积液后注入硬化剂取得的疗效和粗管引流相似[4]。引流管堵塞是中心静脉导管引流的最常见并发症。本研究中将穿刺管剪数个侧孔,及时采用尿激酶冲管和负压抽吸等处理,无患者因发生堵管而需重新置管。

IL- 2是具有多种生物活性的细胞因子,已应用于多种临床肿瘤的治疗,可使大部分肿瘤所致的恶性胸、腹水得到控制，取得令人满意的疗效。IL- 2无细胞毒性，主要是通过介导淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤达到抗肿瘤作用。其作用机制是通过促进T、B 淋巴细胞增殖、活化，增强细胞毒性T 淋巴细胞特异性杀伤作用，使之变成LAK 细胞,增强NK 细胞活性，进而提高机体的免疫功能[5]。IL-2腔内注射是目前治疗恶性胸腔积液的主要方法之一,并取得了肯定的疗效[6,7]。顺铂是细胞周期非特异性药物，为广谱抗癌药,胸腔内给药后,吸收缓慢,不易透过胸膜屏障,腔内浓度峰值和浓度时间曲线等明显高于血液浓度10～20倍[8],可以直接杀灭肿瘤细胞。目前顺铂腔内灌注化疗仍然是治疗恶性胸腔积液的有效方法[9,10]。此外，两者均可产生化学炎症反应，促进胸膜腔闭锁,从而抑制浆膜腔渗出，可作为化学硬化剂使用。本研究中使用相同剂量顺铂的前提条件下,联合IL-2治疗恶性胸腔积液,有效率为86.0％ ,显著高于单用顺铂组。研究还发现，联合用药组患者不良反应发生率高于单独用药组，但是两组间差异无显著意义。本研究认为，IL-2联合顺铂治疗恶性胸腔积液,在增强抗癌作用的同时又提高了机体免疫功能，并且安全有效、操作简便,显著提高患者的生活质量。

综上所述,应用中央静脉导管闭式胸腔内引流同时，予以联合灌注IL-2与顺铂治疗恶性胸腔积液,可发挥协同抗癌作用,能缓解症状，减轻痛苦、提高生存质量，并且安全性高、效果好,是治疗恶性胸腔积液的不错的选择。

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