分段周量紫杉醇同步三维适形放疗治疗老年非小细胞肺癌

谭新劲 任 丽 刘晋湘 白光洪 刘 云

近年来，随着国人老龄化的问题日渐突出，老年肺癌患者人数亦在不断增加。由于老年肺癌患者常合并有心、脑血管等多种疾病，确诊时往往不能手术治疗，亦难耐受常规化疗和大面积常规放疗，故探讨1种适合老年肺癌的治疗方法非常重要。我科于2006年7月至2009年6月，采用分段周剂量紫杉醇化疗联合三维适形放疗治疗老年非小细胞肺癌，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经细胞学或病理学检查证实的65岁以上老年非小细胞肺癌45例，其中鳞癌20例，腺癌18例，未分化癌7例；男性34例，女性11例；平均年龄72.6(65～85)岁；根据UICC(2002)非小细胞肺癌分期标准分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期24例。卡氏评分≥70，预计生存时间≥3个月；既往未接受其它治疗,患者不能手术或拒绝手术治疗，无化疗和放疗禁忌证。

1.2 治疗方法

全组均采用6MVX线外放射治疗，同步进行化疗。

1.2.1 放射治疗 采用三维适形放疗技术累及野照射。患者取仰卧位，使用定位治疗床架及真空垫固定，采用静脉增强螺旋CT扫描，层厚3～5 mm。靶区勾画：大体肿瘤体积(GTV)为临床和影像学检查所能确定的肿瘤范围，包括原发肿瘤GTV和受累区域转移淋巴结GTV(淋巴结直径>1 cm即判断为淋巴结阳性)；临床靶体积(CTV)鳞癌为GTV外扩6 mm，腺癌为GT`外扩8 mm，计划靶体积(PTV)根据摆位误差和呼吸动度决定。放射源采用6 MVX线直线加速器。计划标准为90％ PTV达处方剂量。 2～2.6 Gy/次，5次/w，放疗至DT40 Gy后行二次定位并调整修改计划。两组总照射剂量为60～72 Gy，中位剂量为66 Gy。放射治疗计划主要通过体积剂量直方图(DVH)进行优化；周围重要组织器官受照射剂量均控制在可接受的剂量范围内，脊髓最大剂量点≤45 Gy，心脏V40≤20％，双肺V20≤ 25％，食管最大剂量≤50 Gy。

1.2.2 化疗 紫杉醇 60 mg，静脉滴注，放疗开始的第1、8、15天和第36、43、(50)天(中间休息两周)，共5～6次；化疗前12 h口服地塞米松7.5 mg，于紫杉醇前0.5 h前静脉滴注地塞米松10 mg、西米替丁400 mg、格拉司琼 500 mg，肌肉注射异丙嗪25 mg。紫杉醇静脉滴注的初10 min为10 滴/min，观察无过敏反应后改为持续3 h静脉滴注完毕。化疗后3 h进行放疗。

1.3 近期疗效评价

治疗结束1～3个月后复查，根据治疗前后胸部CT的改变，采用UICC标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NS)、进展(PD)评价近期疗效[1]。化疗不良反应按WHO分级标准[2]判定，急性放射性不良反应按RTOG/EORTC分级标准[3]判定。

1.4 随访

每3～6个月追踪随访1次。

1.5 统计学方法

采用Kaplan-Meier法计算生存率。

2 结果

2.1 近期疗效

全组病例均按计划完成治疗。45例中完全缓解(CR)14例，部分缓解(PR)23例，稳定(NC)8例，进展(PD)0例；总有效率(CR+PR)为82.2％。

2.2 不良反应

主要不良反应发生情况见表1，以骨髓抑制及食管反应为主，但经积极支持对症治疗后，均可完成治疗计划。全组无严重过敏性反应发生。

表1 全组治疗不良反应(例)

2.3 生存率

全部患者治疗后随访1～2年，中途失访7例，自失访之日起以死亡计算。中位随访23个月(3～32个月)，中位生存期21个月(95％CI 13.7～28.3个月)；1、2年生存率分别为68.8％、48.8％；死亡原因主要有肿瘤局部进展伴大咯血、远处转移、全身功能衰竭及非肿瘤原因死亡等。

3 讨论

非小细胞肺癌占肺癌的75％～80％，其中就诊时3/4以上属于晚期病变，无手术治疗指证，仅能采用化疗和放疗等方法。随机研究已证明放化综合治疗优于单纯放疗或单纯化疗,同步放化疗已成为中晚期肺癌的标准治疗方案[4，5]。

三维适形放疗采用共面/非共面治疗技术，剂量分布与肿瘤形状大体一致，可提高肿瘤剂量，减少周围正常组织受量和并发症。临床研究表明：老年晚期肺癌患者易耐受适形放疗，并达到延长患者生存期的目的。

紫杉醇是从红豆杉属植物中分离的天然抗肿瘤药，为新型抗微管药物，它能与细胞微管蛋自结合，防止微管解聚，使细胞有丝分裂受到阻断，最终肿瘤细胞因复制受到阻断而死亡[6]。国内外研究已证明紫杉类药物有明显的放射增敏作用，其作用主要通过G2+ M期阻滞作用，同时还具有诱导凋亡，促进乏氧细胞再氧合，抑制肿瘤细胞再增殖等作用。并且放射增敏作用呈时间依赖性，与药物浓度无相关性，提高放射增敏效应的主要因素取决于药物作用时间的延长而不是药物浓度的增加[7]。

文献报道周剂量紫杉醇同步放疗多采用放疗全程配合化疗。Solomon等[8]的研究表明紫杉醇化疗增敏联合放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的中位生存率为23.6个月，1年生存率为72％ ,2年生存率为49％。均较单独放射治疗高。吕纪马等[9]采用放射治疗同步紫杉醇化疗局部晚期非小细胞肺癌，紫杉醇连续给药5周，结果总有效率11/15，中位生存期18个月，1、2年生存率分别为64.3％和30.2％，结论认为该方法近期疗效有所改善，但毒性也有所增加。

考虑到老年患者合并症多，肺功能差等因素，我们设计了紫杉醇分段周剂量方法，即紫杉醇分前后两段用药，在疗程第4、5周放射反应较明显期间化疗间歇2周。结果显示近期总有效率82.2％，1、2年生存率分别为68.8％、48.8％。结果与文献报道的非老年病例全程同步化疗基本一致。其优点为不良反应小，老年患者易于耐受。本研究少数病例出现较重的骨髓抑制和食管反应，但经过对症处理后均可完成治疗，未发生严重的放射性肺炎，全组病例未发生治疗相关性死亡。

本研究结果提示，分段周剂量紫杉醇联合三维适形放疗治疗老年非小细胞肺癌具有较好的疗效，不良反应能耐受，特别适合老年患者，值得临床进一步研究及应用。

[1]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学〔M〕.第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002:1108～1111.

[2]孙 燕.内科肿瘤学〔M〕.北京:人民卫生出版社， 2001:432～433.

[3]Cox JD,Stetz J,Pajak TF,et al.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)and the European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995,31(5):1341.

[4]吴一龙，廖美琳，蒋国梁，等.局部晚期非小细胞肺癌诊断治疗之共识〔J〕.中华肿瘤杂志，2002,24:576.

[5]Curran WJ,Scott CB,Langer CL,et al.Long-term benefit is observed in a Phase Ⅲ comparison of sequential υ? concurrent chemoradiation for patients with unresected stage Ⅲ NSCLC:RTOG 9410〔J〕.Proc Am Soc Clin Oncol,2003,22:621.

[6]孙 燕，周际昌.临床肿瘤内科手册〔M〕.第4版.北京:人民卫生出版社，2003 :566～570.

[7]Chen Y,Pandya K,Keng PP,et al.Schedule-dependent pul-sed paclitaxel radiosensitization for thoracic malignancy〔J〕.Am J Clin Oncol，2001,24(5):432.

[8]Solomon B，Ball DL，Richardson G，et al.Phase Ⅰ/Ⅱ study of concurrent twice-weekly paclitaxel and weekly cisplatin with radiation therapy for stage Ⅲ non-small cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer，2003，41(3):353.

[9]吕纪马，王绿化，周宗文.放射治疗同步紫杉醇化疗局部晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期临床研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2004,13(2):89.