食管-胃颈部侧侧机械吻合法在三切口食管癌切除术中的应用

贲晓松 陈刚 唐继鸣 谢亮 周海榆 肖朴

广东省人民医院胸外科，广东 广州 510080

左颈、右胸、腹部三切口食管癌切除加二野或三野淋巴结清扫术被越来越多的学者推荐为治疗食管癌的标准术式。其主要优点是肿瘤易被完全切除，区域淋巴结清扫更为方便及彻底，术后严重并发症相对较少，可适用于任何部位的胸段食管癌的手术［1］。但是，该术式术后颈部吻合口瘘的发生率明显高于胸内食管-胃吻合术，虽然因为吻合口瘘发生的部位表浅，较局限，不难处理，但住院时间明显延长，而且由于吻合口瘘愈合过程形成的纤维瘢痕极易引起吻合口狭窄，致使患者术后吞咽困难，生活质量明显下降，文献报道超过50%的患者可能出现吻合口狭窄［2］。另外，有部分未发生吻合口瘘的患者也可发生术后吻合口狭窄，同时，少数颈部吻合口瘘可能漏入纵隔及胸腔，其病情凶险，处理上亦十分棘手［3］。因此，如何预防颈部吻合口瘘及防止吻合口狭窄的发生都是亟待解决的难题。

近年来，Orringer等［4］报告应用内镜切割缝合器进行食管-胃颈部侧侧吻合，明显减少了吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率。我们从2004年1月—2008年2月对71例行三切口食管癌完全性切除，并行食管-胃颈部吻合的患者使用内镜切割缝合器进行了侧侧吻合术，取得了较满意的近期效果，与同期同一术者所做的56例手工吻合病例相比，吻合口瘘和狭窄的发生率均大为降低，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 全部病例均为我院胸外科2004年1月—2008年2月手术治疗的食管癌患者，分为2组：⑴侧侧机械吻合组：男性51例，女性20例，年龄38～80岁，平均年龄58岁，其中胸上段食管癌4例，中上段2例，中段53例，中下段11例，下段1例；⑵手工吻合组：男性45例，女性11例，年龄39～83岁，平均年龄55岁，其中胸上段食管癌5例，中上段1例，中段29例，中下段16例，下段4例，上、中段双原发癌1例。

所有患者均采用经左颈、右胸、腹部正中三切口，二次体位食管次全切除，胸、腹二野淋巴结清扫，食管-胃颈部吻合。1例合并甲状腺瘤的患者同时予以切除瘤体。为减少切除情况对结果的影响，我们选择纳入统计分析的病例均为接受了完全性切除的患者。

1.2 方法

1.2.1 侧侧机械吻合组吻合方法 患者经右胸后外侧切口完全切除胸段食管及肿瘤，彻底清扫食管旁及纵隔淋巴组织，后改仰卧位，腹部正中切口游离胃。使用切割缝合器将胃修剪成管状，主要保留大弯侧，扩大膈肌食管裂孔。左颈部胸锁乳突肌前缘约6～8 cm斜切口，游离颈段食管，将缩缝的管状胃沿原食管床提至颈部切口，需伸出胸廓食管出口5 cm以上。距食管入口处约3～4 cm左右离断食管，细针线牵引固定。距胃底顶部约3～4 cm处胃前壁切开1 cm进入胃腔，将胃底部置入颈部食管后方，胃切口上切面与食管切端后壁缝合一针牵引，使用内镜切割缝合器（3.0～3.5）进行后壁吻合。将缝合器钉座面插入胃腔，钉夹面插入食管腔内闭合，检查闭合满意后先将缝合器向左旋转，显露右侧壁，将胃底适当上抬，浆肌层与食管肌层间断缝合3～4针包埋侧侧吻合口右侧；再将缝合器向右旋转，同法显露及包埋侧侧吻合口左侧，击发，撤除侧侧吻合器，可见后壁3 cm侧侧吻合口。用2条3个0微乔缝线分别于侧侧吻合口食管、胃相交处全层缝合左右两侧，置入胃管和十二指肠营养管，用该2条缝线连续全层缝合食管、胃吻合口前壁。检查吻合满意后再将胃浆肌层与食管肌层间断缝合直至完全包埋吻合口，冲洗颈部切口，置负压引流管后缝合颈部伤口。

1.2.2 手工吻合组吻合方法 以丝线单层全层间断缝合或可吸收线（3个0微乔缝线）单层全层连续缝合，不包埋吻合口，余操作同上。

1.3 统计处理 使用SPSS11.0软件对结果进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 侧侧机械吻合组的术后并发症情况 术后并发颈部吻合口瘘7例，经敞开颈部伤口引流后5～10 d内痊愈。吻合口狭窄2例，其中继发于吻合口瘘者1例，单纯狭窄1例，均经1～2次吻合口扩张术后治愈，余69例患者均未发生吻合口狭窄。1例患者术后发生包裹性血胸，经电视胸腔镜下手术清除治愈；2例术后胸腔包裹性积液，予胸腔闭式引流、抗感染等保守措施治愈；1例患者术后并发严重肺部感染，未能满意控制，家属放弃治疗后主动出院；1例术后出现急性左心衰，经抢救无效死亡。

2.2 手工吻合组的术后并发症情况 术后并发吻合口出血2例，其中合并吻合口瘘1例，单纯出血1例，均经再次手术后治愈；颈部吻合口瘘14例，其中合并胸胃气管瘘1例，经手术后治愈；合并纵隔内瘘1例，合并胸腔内瘘2例，均经引流、抗感染等保守措施后治愈；吻合口狭窄9例，其中继发于吻合口瘘者4例，单纯狭窄5例，均需反复行吻合口扩张术；2例患者术后出现胸腔内活动性出血，经再次手术治愈。从表1可以看出，侧侧机械吻合组的吻合口瘘和狭窄的发生率均显著低于手工吻合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 侧侧机械吻合组与手工吻合组术后吻合口瘘与吻合口狭窄发生率比较Tab.1 The incidence of anastomotic leak and stricture between side-to-side stapled and manually sewn anastomosis

3 讨 论

胸中段以上食管癌的手式以食管次全切除，食管、胃颈部吻合重建术为首选［5］。为保证最佳的手术效果和较低的手术风险，一般宜采用经左颈、右胸、腹部三切口食管癌完全性切除，食管-胃颈部吻合术，但该术式术后发生吻合口瘘和吻合口狭窄的比率均较高。随着该术式的推广，病例数不断增加，这一问题更趋突出。多年来，虽然对手工吻合方法进行了许多改进，但颈部吻合口瘘的发生率仍高达10%～26%［5-6］，吻合口狭窄的发生率可达10.9%［7］。有学者还尝试了食管-胃颈部机械吻合法，一般使用圆型端端吻合器进行吻合，使吻合口瘘的发生率有所减低。但该术式常需经胸部伤口置入吻合器手杆，其抵钉座置于颈部食管内，经胸廓食管出口伸出吻合器头端与抵钉座连接吻合，故仅适用于经左颈、左胸二切口食管癌切除或一次性体位，即右前外侧切口＋左颈＋腹部切口食管癌切除，颈部食管-胃吻合术者。这些术式操作不方便，且不易彻底切除肿瘤和可能受累的周围组织及彻底清扫胸部淋巴组织，故不宜提倡。使用改进的食管-胃侧侧机械吻合方法进行食管、胃颈部吻合则可能改善上述状况。

使用侧侧机械切割缝合器进行食管-胃侧侧吻合术操作简便，机械切割缝合后吻合口后壁形成了3 cm的侧侧吻合口，显著扩大了吻合口直径，故术后吻合口狭窄的发生率可望大大降低。由于该处为器械缝合钉进行钉合及切割，钉合平整，胃壁及食管壁均无皱缩，切割面亦十分平整，缝合部位均为双排钉交叉钉合，不易遗漏及缝合不严。胃浆肌层包埋吻合口后壁较容易，发生瘘和狭窄的机会较小。吻合口前壁缝合我们采用连续缝合方法，操作亦很方便迅捷，吻合结束后再利用胃浆肌层上提包埋吻合口，进一步减少了吻合口瘘的发生概率。同时，由于胃上提围绕包埋了吻合口，可能会起到一定的抗反流作用。临床上我们亦观察到患者诉说反酸等不适者有所减少，是否确有抗反流作用及其确切的机制尚待今后进一步研究确定。

颈部食管胃侧侧吻合过程中需要注意尽量减少胃的张力，注意吻合口的血运，充分游离颈部食管，胃上提后要求较松弛以利吻合，胃前壁切口仅为1 cm即可，否则在吻合过程中由于牵拉可致前壁胃切口太大，与食管前壁吻合不相匹配而造成一定困难。吻合完毕后应在胃体与胸廓出口处固定数针，以免发生吻合口瘘时食物等内漏入纵隔及胸腔造成治疗困难。术后亦需注意保持相对颈曲体位，避免头颈剧烈摆动，以减少吻合口的张力及撕扯牵拉，一旦发生吻合口瘘应及时予以引流。因食管、胃侧侧吻合后吻合口宽敞，极少狭窄发生，故唾液、食物等大部分仍能顺利进入胃腔，不易潴留于瘘口处，漏出亦较少，故吻合口瘘愈合较快。我们的6例发生吻合口瘘的患者瘘愈合过程仅为5～10 d，愈合时间较手工吻合后发生瘘者明显缩短，且无纵隔内瘘以及胸腔内瘘等严重并发症发生。

我们使用该种吻合方法进行食管胃颈部吻合后吻合口瘘的发生率为9.9%，仍然偏高，而Orringcr等［4］对111例患者使用该种方式进行颈部吻合，仅有3例患者发生明确的吻合口瘘，瘘发生率仅为2.7%，这可能主要与我们开始使用该新技术时不熟练有关。随着技术的娴熟，吻合口瘘的发生率已呈明显减低趋势，相信今后会取得更佳的结果。由于颈部食管-胃侧侧机械吻合术后吻合口多足够宽敞，即便发生吻合口瘘，治愈后亦很少发生吻合口狭窄。个别发生吻合口狭窄的患者可能与吻合口部位不够完整和术后粘连有关，故行吻合口狭窄扩张术1～2次即可彻底治愈，这与手工吻合的方法发生吻合口瘘后常经久不愈，愈合后狭窄发生率很高及反复行吻合口狭窄扩张亦难彻底治愈相比具有显著的优势。

但颈部食管-胃机械侧侧吻合口亦存在一定的缺陷。由于我们均使用进口内镜，用侧侧切割缝合器进行吻合，其价格较昂贵，增加了患者的经济负担，对广大低收入的食管癌患者来说其应用受到一定的限制。对胃体较小、胃提至颈部吻合口张力较大者亦不适用，尤其需要警惕的是，由于该吻合方法需保留颈部食管4 cm左右，对胸上段和颈段食管癌患者可能导致切除范围不够，有切缘癌肿残留的可能，故对位置较高的食管癌患者，如估计安全切缘不够时仍以采用其他吻合方法为宜。

［1］邵令芳, 高宗人, 卫功铨, 等.食管癌和贲门癌的外科治疗［J］.中华外科杂志, 2001, 39(1): 44-46.

［2］王文光, 高宗人, 卫功铨, 等.食管贲门癌术后吻合口狭窄的有关因素分析［J］.河南肿瘤学杂志, 1992, 5(1): 57-58.

［3］陈刚, 谢亮, 唐继鸣, 等.食管癌术后颈部吻合口纵隔胸腔内瘘的诊治——附5例报告及文献复习［J］.癌症, 2005, 24(10): 1280-1283.

［4］Orringcr MB, Marshall B, lannetton, MD.Eliminating the cervical esophagoastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis［J］.J Thorc Cardiovasc Surg, 2000: 277-288.

［5］邵令芳, 高宗人, 卫功铨, 等.食管癌和贲门癌的外科治疗进展——9107例资料分析［J］.中华胸心外科杂志, 1994, 10(1): 41-43.

［6］张三申, 曾景峰, 魏林生, 等.食管癌切除适宜长度的探讨（附2325例切除标本分析）［J］.中华外科杂志, 1994, 32（5）: 281-282.

［7］Feng CW, Ni QZ, Liu JL, et al.Cervical esophagogastric anastomosis with a new stapler in the surgery of esophageal carcinoma［J］.Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 28(2): 291-295.