氟比洛芬酯联合颈丛神经阻滞用于甲状腺癌联合根治术的超前镇痛

王敬 朱敏敏 朱赟 曹云开

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

超前镇痛是伤害性刺激作用于机体之前采取的一种措施，可防止神经中枢敏感化，减少和消除伤害引起的疼痛［1］，超前镇痛的研究越来越多。本研究采用氟比洛芬酯联合颈丛神经阻滞用于甲状腺癌联合根治术的超前镇痛，采用多药物多途径的多模式联合超前镇痛，以达尽可能消除外周和中枢敏化的形成，以期取得完善、长效的镇痛效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2009年6～8月在我院择期行单侧甲状腺癌联合根治术的患者60例。采用随机数字表法将患者随机分成3组，每组20例。⑴纳入标准：ASA I～Ⅱ级，无心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，年龄20～70岁，性别不限，BMI 18～25，术前血常规、肝肾功能、凝血指标正常；⑵排除标准：有精神疾病和胃肠道出血或溃疡病史，长期应用镇静药、阿片类镇痛药，凝血功能障碍，有局麻药过敏史，术前24 h使用过非甾体类抗炎药或者阿司匹林者。

1.2 方法 患者进入手术室后常规心电监护（监护仪Datex.OhmedaS/5tm Finland）：心电图、氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳，熵指数。开放上臂静脉，输注加温液体。

A组（氟比洛芬酯+颈丛神经阻滞作为超前镇痛）：开放静脉后，术前30 min氟比洛芬酯50 mg稀释至20 mL，静脉缓慢（1 min以上）推注，然后行一针法（胸锁乳突肌后缘中点）双侧浅颈丛神经阻滞，回抽无血后，注入0.375 %罗派卡因各10 mL。在外科医生缝合皮肤完毕后，立即氟比洛芬酯50 mg稀释至20 mL静脉缓慢（1 min以上）推注。

B组（颈丛神经阻滞作为超前镇痛）：开放静脉后，术前30 min静脉缓慢推注生理盐水20 mL，双侧浅颈丛神经阻滞同A组。在外科医生缝合皮肤完毕后，立即静脉缓慢推注生理盐水20 mL。

C组（单纯全麻组）：开放静脉后，术前30 min静脉缓慢推注生理盐水20 mL。在外科医生缝合皮肤完毕后，立即静脉缓慢推注生理盐水20 mL。

各组全麻诱导相同：咪唑安定0.03 mg/kg；得普利麻TCI效应室浓度为4.0～4.5 μg/mL；芬太尼3 μg/kg；维库溴铵0.12～0.15 mg/kg诱导插管，术中得普利麻TCI效应室浓度3.5～4.5 μg/mL，维持熵指数于45～55；芬太尼按需追加50 μg/次，维库溴铵2 mg/次；术者开始缝合皮肤时停止给药，常规给予新斯的明、阿托品各1 mg、0.5 mg进行肌松拮抗。

1.3 观察指标 记录A、B两组颈丛阻滞起效时间，阻滞效果（优、良、差），手术时间，拔管时间（从停止给药到气管导管拔除时间），术中芬太尼用量。术后1、4、8、24 h随访患者，观察疼痛视觉模拟评分（静息和活动），分别记录为VAS（r）和VAS（e）；VAS：0～100 mm（0为无痛，100为最剧烈的疼痛），以及恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计处理 使用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s ）表示，组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组一般资料比较（表1） 三组患者在年龄、性别和体重等一般资料方面无显著差异（P＞0.05），在手术时间、拔管时间方面三组患者也无显著差异（P＞0.05），而在芬太尼用量、颈丛神经阻滞起效时间上差异有统计学意义，具体结果见表1所示。

2.2 3组术后镇痛效果比较(表2) 术后镇痛效果比较，术后4 h和8 h(活动) A、B组与C组分别是（26±8）和（32±6）、（25±6）和（37±5）、（36±6）和（40±6） mm，A、B组与C组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，A组vsC组；P＜0.05，B组vsC组），而A组与B组比较，差异也有统计学意义（P＜0.05，A组vsB组）；术后24 h（静息和活动） A、B和C组分别是（25±4）和（34±5）、（27±5）和（36±5）、（31±5）和（40±6） mm，A组与C组比较，差异有统计学意义(P＜0.05，A组vsC组)。具体结果如表2所示。

2.3 3 组术后不良反应发生情况比较 不良反应方面，恶心呕吐发生情况A、B与C组分别是1、0和5例，A、B组与C组比较，均P＜0.05；嗜睡发生情况A、B与C组分别是1、2和1例，仅有C组发生1例呼吸抑制。

以上结果显示，在神经阻滞的起效时间上A组与B组差异有统计学意义，表明氟比洛芬酯与局麻药具有协同作用，可以加速局麻药阻滞起效时间；术中A、B组芬太尼用量明显少于C组，A组少于B组；同时，术后疼痛视觉模拟评分（活动）4、8 h A、B组与C组比较均有统计学差异，术后8 h A组与B组比较有统计学差异，而术后24 h A组与C组比较有统计学差异；不良反应恶心呕吐发生率A、B组明显低于C组，表明氟比洛芬酯联合颈丛神经阻滞用于甲状腺癌联合根治术的超前镇痛可以提供更加快速、完善、长效的镇痛效果，同时超前镇痛可以起到阿片类药物节约效应，从而有效地减少其不良反应的发生。

3 讨 论

围术期疼痛应激不亚于手术应激，可显著影响神经、免疫和内分泌系统间的双向调控，抑制机体免疫功能，影响疾病转归［2-3］。而完善的围术期镇痛可以维持内环境的相对稳定，减少围术期并发症，使患者早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，促进胃肠功能早期恢复，减少住院天数和降低住院费用［4］。

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Demographic and clinical data of patients(±s)

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Demographic and clinical data of patients(±s)

Compared with Group C, *:P＜0.01; Compared with Group A, **:P＜0.05.

Variables Group A Group B Group C Age/yr 43.5±14.8 43.2±13.1 43.5±11.7 Gender(M/F) 9/11 9/11 11/9 Weight/kg 60.6±11.3 67.1±11.2 67.3±10.9 Operation time/min 109.9±15.5 113.3±12.0 116.6±7.0 Extubation time/min 10.8±3.5 9.3±1.6 9.4±1.1 Dosage of fentanyl/mg 0.36±0.04* 0.40±0.06** 0.45±0.07 Onset time/min 7.47±1.04 8.75±1.36** -

表2 术后各时点3组患者VAS(r)和VAS(e)情况比较Tab.2 Postoperative VAS(r) and VAS(e) of patients(±s)

表2 术后各时点3组患者VAS(r)和VAS(e)情况比较Tab.2 Postoperative VAS(r) and VAS(e) of patients(±s)

Compared with Group C, *: P＜0.01, **: P＜0.05; Compared with Group A, ***: P＜0.05.

24 A VAS(r) 9±6 17±8 23±7* 25±4*VAS(e) 17±8 26±8* 32±6* 34±5*B VAS(r) 9±5 15±6 25±4** 27±5 VAS(e) 17±7 25±6* 37±5*** 36±5 C VAS(r) 9±3 19±5 29±5 31±5 VAS(e) 18±3 36±6 40±6 40±6 Group Time/h 1 4 8

超前镇痛的概念最早由Crile（1913）提出，方法为全麻前行外周神经阻滞，从而防止手术伤害性刺激上传并兴奋中枢神经系统产生疼痛。20世纪80年代后，伴随疼痛医学的迅速发展，超前镇痛也开始成为研究热点之一［5］。狭义的超前镇痛是指在切皮之前给予镇痛药从而减轻术后疼痛；而广义的超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前给予镇痛措施，以期阻止外周损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，而不局限于给药时间的限制，包括术前、术中和术后持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应，将刺激的伤害性降至阈值以下［6］。

术前施行区域阻滞能阻断伤害性刺激到达中枢神经系统［7］，局麻药本身具有抗炎作用，能够抑制初始阶段致敏，术后患者痛阈大多会降低。术前进行外周神经阻滞能减轻或根除背根神经元的过度兴奋，从而推迟术后疼痛的发作，减轻术后疼痛程度，缩短疼痛持续时间［8］。Gottschalk等［9］的研究表明，阿片类药与局部麻醉药之间存在协同作用，当两类药配伍应用时，同时阻断了痛觉在脊髓的上行传导通路以及脊神经根痛觉致敏，故可以取得更确切的镇痛效果并减少单药的用量。

罗派卡因是一种新型的酰胺类长效局麻药，为20世纪90年代末期的产品，化学结构为纯左旋光学异构体，而不像布比卡因是左右混旋异构体的混合物，故心脏毒性较后者轻［10］，引起心律失常的阈值高，在较低浓度时表现为“感觉和运动神经分离”，临床上用于外周神经阻滞时其浓度经常是0.375%［11］。临床上观察到应用局部麻醉药神经阻滞所产生的镇痛时间明显超过局部麻醉药本身的麻醉作用时间，说明应用局部麻醉药治疗疼痛，阻滞局部神经传导通路并不是唯一的作用机制，一般认为这是由于神经阻滞疗法切断了“疼痛致肌紧张或小血管平滑肌痉挛致疼痛加剧”这一恶性循环所致［12］。

非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素的合成而产生镇痛作用，从而减少手术创伤引起的炎症介质释放，减轻神经源性水肿，抑制外周敏化，起到超前镇痛作用［13］。氟比洛芬酯脂微球注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯组成，它发挥镇痛作用主要得益于脂微球这种药物载体系统，具有靶向性，使药物在炎症部位聚集，具有抗炎、解热及镇痛作用，同时可以控制包裹药物的释放，使药效持续时间更长，由于其易于跨越细胞膜，故可以缩短药物起效时间［14］。

甲状腺癌联合根治术的手术范围广、时间长，气管有可能受侵犯，术后易造成声带麻痹、气管塌陷，单纯颈丛阻滞很难完全满足手术的需要，且有一定的危险性，所以临床上多选用气管内插管全麻。

然而，单纯气管内插管全麻往往过多使用阿片类药物，患者术后伤口疼痛发生早，恶心呕吐发生率高，影响伤口愈合及术后恢复。应用0.375%罗派卡因行双侧浅颈丛神经阻滞，操作简单，阻滞效果满意率高，循环影响小，可以避免深颈丛阻滞可能引起的喉返神经阻滞、膈神经阻滞、呼吸抑制等严重并发症的发生，风险小，可以起到阿片节约效应，从而减少阿片类药物的不良反应，提供了比较理想的超前镇痛效应。由于罗派卡因的作用维持时间有一定的限度，本研究使用氟比洛芬酯联合颈丛神经阻滞用于甲状腺癌联合根治术的超前镇痛，是采用多药物多途径的多模式联合超前镇痛，以尽可能消除外周和中枢敏化的形成，从而希望取得更加完善的、长时间的镇痛效果。多模式超前镇痛强调不同作用机制的镇痛药物和（或）多种镇痛方法的联合应用，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化，从而达到创伤后完美镇痛，并尽可能减少单一药物和方法的不足及不良反应。

综上所述，多药物多途径的多模式联合超前镇痛可以达到尽可能消除外周和中枢敏化形成的作用，取得更加完善、长效的镇痛效果，优于传统镇痛方法。

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