孕妇非产科手术麻醉及护理研究

2010-12-01尹华商

中国实用医药 2010年3期

尹华商

麻醉是施行手术时或进行诊断性检查操作时为消除疼痛、保障患者安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法。目前，2%的孕产妇在怀孕期间需要做外科手术，估计8万例/年。麻醉在孕妇非产科手术中应用的目的是使患者暂时失去意识或对疼痛不敏感，从而使手术或诊断治疗可无痛地进行;应力争高质量的麻醉，保证无痛，无意识，无察觉，肌肉松弛，抑制不良反射，维持适当应激反应.满足手术需要。同时必须监测生命体征，提供围手术期患者的安全。

1 应用于手术中的麻醉分析

1.1 应用于手术中的麻醉分类如今单独应用“麻醉”一词，常常指的是全身麻醉，可出吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注强效麻醉药所产生。

全身麻醉意指失去所有感觉:痛觉、触觉、听觉、视觉、味觉及嗅觉，随之对周围环境失去察觉。处于全身麻醉状态的概念是指患者无意识、即使外科手术刺激亦安静不动。

“无意识”意即“对周围环境无察觉状态”，深浅程度可不一，从浅的缺乏注意力，直至深度昏迷，与死亡不同的是前者仅存微弱心跳或呼吸。

局部麻醉、脊椎及硬膜外麻醉，较大神经阻滞，通常一起归属于区域麻醉或镇痛。

“复合(平街)麻醉”意即全身与区域麻醉相结合。

在综合性医院，有70%～75%的外科手术通常在全身麻醉下进行，其余则在区域或局部麻醉下进行。

1.2 麻醉适用的手术类型任何可能引起疼痛的手术和检查均有必要进行麻醉。如外科(包括普通外科、腹部、神经、矫形、胸心、血管、泌尿、小儿等外科)、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等各种大、中、小手术及胃肠镜检查治疗、支纤镜检、人流、分娩和介入治疗等。

2 孕妇非产科手术麻醉临床资料

2.1 一般资料本组病例275例，平均25.71岁。年龄最大为35岁，30～35岁45例，25～30岁117例，20～25岁113例。275例病例中，手术种类包括:创伤手术 70例，占25.45%，卵巢囊肿手术49例，占17.8%。阑尾炎手术42例，占11.6%;胃肠道手术38例，占13.8%;胆道手术22例，占8%;胆囊炎手术20例，占7.27%;乳房肿块(活检)手术18例，占6.54%;四肢固定手术10例，占3.64%;颈椎不稳手术6例，占2.18%。

2.2 麻醉方法及处理在这275例病例中，60.72%的外科手术通常在全身麻醉下进行，其余则在区域或局部麻醉下进行。

2.3 统计学分析应用SPSS统计软件处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，同期组间比较采用t检验，P＜0.05表示有统计学意义。

3 结果

表1 不同麻醉方式下的手术种类及手术时间(例，%)

表2 麻醉期间并发症(例)

表3 手术后送往苏醒室及麻醉后监护室和重疗监护室例数(例)

表4 孕妇非产科手术麻醉后出生的婴儿畸形率(例，%)

4 讨论

4.1 在本组病例275例中，全麻手术较多，占到了60.72%，如表1所示，尤其集中在创伤手术、卵巢囊肿手术、阑尾炎手术、胃肠道手术、胆道手术、胆囊炎手术、乳房肿块(活检)手术、四肢固定手术、颈椎不稳手术等复杂手术中，在进行全麻时，麻醉医生应该选择多种药物以便达到不同的目的。他们使用吸入性麻醉药、静脉麻醉药使丧失意识;肌松药使肌肉松弛;镇痛药消除疼痛;其他药物(非麻醉性药物)维持基础生命功能，麻醉医生应多种药物协调应用，按个体差异合理用药。

4.2 由表2，可以看出，麻醉期间存在着并发症。针对这种情况，应该对孕妇在手术前进行麻醉前用药。一旦确定了患者适于手术，应即立决定麻醉前用药的种类。麻醉前用药的主要目的是在麻醉过程中尽可能使患者舒适，也尽可能使麻醉医师易于施行麻醉。最重要的是为患者解除忧虑.对发生的事件无记忆，也为所需。麻醉前用药有以下好处:镇静，镇痛，减少气道分泌物，预防自主神经系统反射反应，减少胃液容量及提高胃液pH。

这些将减少麻醉药的用量，降低不良反应以及利于麻醉诱导。有些患者需要预防过敏反应。麻醉前用药并无“常规”，每种给药因人而异，若患者体弱年老，所用剂量应减少，以免镇静过度，呼吸抑制，或于区域麻醉下手术患者缺乏合作。

对于急诊患者，由麻醉医师静脉给予麻醉前用药，保证患者正确的给药剂量、时间及给药途径。抗胆碱能药、镇静药和镇痛药是麻醉前常用的三类药物。

4.3 手术麻醉的选择应个体化，总的来说，取决于患者的健康状况，手术的性质与要求，麻醉方法的利弊，麻醉医师的知识与技能，可使用的麻醉器械与药物，适宜时也可考虑患者的愿望。

4.3.1 区域麻醉或镇疼优点是在早孕期间减少药物的接触和胎心变异的变化。当采用区域阻滞技术时，“麻醉”与“镇痛”名词常可互用，不过“麻醉”通常意指运动以及感觉阻滞。进行局部或区域麻醉，当麻醉剂应用于手术区域时，允许患者保留意识。局部“区域”感觉与运动神经被暂时阻滞，不会引起组织损伤，事后神经功能可完全恢复。局部麻醉通常指黏膜表面或体表麻醉、或一个小区域的局部浸润麻醉。

区域麻醉(或镇痛)一词通常用于在一个部位注药后，有较大区域被阻滞，可以阻滞一根大神经，于硬膜外腔或蛛网膜下腔注药来达到，也可以自静脉注药以阻滞肢体。

4.3.2 全身麻醉全身麻醉的特征是处于催眠状态，无痛，肌肉松弛及反射抑制。麻醉状态可以由单一药物或联合使用不同药物来产生，不管原先存在的疾病，外科创伤，麻醉过程的不利影响及医务人员和器械带结的医源性损害，麻醉的目的必须达到。科学的麻醉通过控制应用药物、输液及呼吸力学抵消外科刺激和功能异常的影响。

4.3.3 神经麻痹镇痛当合用神经麻痹药(安定药)及麻醉性镇痛药，可产生具有以下特点的精神生理状态特点:①嗜睡而非全部意识消失;②心理上对环境漠不关心;③无随意活动;④无痛;⑤健忘。

4.4 由表3可以看出，手术后送往苏醒室及麻醉后监护室和重疗监护室例数较多，全身麻醉(167例)送往麻醉后监护室达到了98.8%，送往苏醒室达到了80.8%，送往重疗监护室达到了7.2%;区域或局部麻醉(108例)送往麻醉后监护室达到了92.6%，送往苏醒室达到了66.7%，送往重疗监护室达到了4.6%。这就表明孕妇非产科手术后需要护理治疗。

患者良好医疗护理的关键常常是要有技能熟练的人员，器械的数量不可能代替一个胜任的人，而胜任的人、器械虽然很少，却常能使患者成功度过任何险情。苏醒室、麻醉后监护室和重疗监护室必须配备既热心、又非常有兴趣于该类护理的能胜任的专职人员。笔者以苏醒室的护理为例，来说明。

苏醒室为手术室必要的扩展，其目的是得以严密仔细观察刚从麻醉药影响下恢复的外科手术患者，提供麻醉后及手术后护理的特殊设备。苏醒室内患者的医疗护理由麻醉医师和外科医师共同负责。苏醒室任何时候均应该开放以接受离开手术室的患者。

麻醉科负责监督管理苏醒室内的患者。苏醒室内训练有数、技术精良的护士工作人员，经常在护士长监督之下，并随时有1位麻醉医师值班，必须有监测和急救设备。也应有急救药品，氧输出口及吸引器。

患者到达苏醒室后，麻醉医师应留下陪伴患者直至护理责任转文给苏醒室护士为止。麻醉医师应简要交代护士有关麻醉及手术经过，并提醒护士可能有麻醉或手术方面引起的问题。这是必要的，因为患者的正常保护机制可能迟钝和感觉模糊。在准备转送患者回病房前，因为其对周围环境认识不清，男女患者可以不必分开。

患者通常需要住在苏醒室直至完全清醒，然后于合适的时候送回家、病房、麻醉后监护室、高度依赖监护室或重症监护室。门诊手术患者可住到能伙食为止。如仍无意识而需特殊加强护理的由麻醉医师或内科医师直接接送重症监护室。

4.5 由表4可看出，孕妇非产科手术麻醉后出生的婴儿畸形率与全国孕期未手术平均数据几乎相近，表明麻醉药的致畸作用很小或没有。