上海市公共卫生机构收入与支出分析

2010-11-29荆丽梅金春林丁汉升张崖冰

中国卫生政策研究 2010年1期

荆丽梅金春林丁汉升张崖冰林海

1.上海市卫生发展研究中心上海 200040

2.上海市卫生局上海 200040

国家新医改方案提出,“到 2020年普遍建立比较完善的、覆盖城乡居民的公共卫生服务体系”,要全面加强公共卫生服务体系建设,促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。明确公共卫生机构收支全部纳入预算管理,强调新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

公共卫生是一个相当宽泛的概念,在不同的社会,或同一社会的不同时期,公共卫生的含义都会有所不同。国内外对公共卫生概念的界定及理解尚未统一,也难以统一。[1-3]因此,对公共卫生的投入到底应该投向哪些方面,优先投入哪些项目,对公共卫生投入有哪些要求以及对加大公共卫生投入存在的误解,都应该进一步的研究和探讨。

1 上海市公共卫生机构费用基本状况

1.1 上海市公共卫生机构费用状况及变化趋势

根据上海市卫生总费用核算研究结果,上海市公共卫生机构(包括疾病预防控制和卫生监督机构、妇幼保健机构、药品检验机构、计划生育机构以及其他公共卫生机构)费用从 2001年的 13.0亿元增加到 2007年的 29.7亿元,SARS之前占上海市卫生总费用(机构法)的比例维持在 5.2%左右,SARS之后的 2004年提高到 5.6%,到 2006年到达顶峰 6.1%,2007年又回落到 2001年 5.2%的水平(图 1)。

图1 2001—2007年上海市公共卫生机构费用状况

1.2 卫生事业费在公共卫生机构和医疗机构之间的分配

通过上海市卫生事业费在医疗机构和公共卫生机构间的分配可以看出,从政府财政补助的角度看,“重医疗,轻预防”的问题非常突出。2001—2007年,卫生事业费中的 60%～70%投向医疗机构,其中主要是二、三级医院;对于公共卫生机构而言,2001年卫生事业费的 30%分配到公共卫生机构,SARS之后的 2004年,此比例骤然增加到 41%,其后又逐年下降,2007年降到 30%(表 1)。

表1 2007年全国及部分省市公共卫生机构费用状况

1.3 与国内部分省市测算结果的比较

与国内部分省市卫生总费用测算结果比较发现,上海市公共卫生机构费用在卫生总费用(机构法)中的比重与全国平均水平相当,但低于天津、浙江、吉林等省市。参考人均 GDP水平来看,经济发展程度越高的省市,公共卫生机构费用占卫生总费用的比例越低,而经济状况较差的省份,公共卫生机构费用的比重相对较高(表 2)。[4]

2 上海市疾病预防控制和卫生监督机构的收支状况

2.1 总体收支状况

2002—2007年,总体来看,上海市疾病预防控制机构和卫生监督机构的收入和支出基本呈现稳步增长的态势,除 2006年出现较明显的亏损外,收支基本能够保持平衡(表 3)。

表2 2001—2007年上海市卫生事业费在医疗和公共卫生机构间的分配(%)

表3 2002—2007年上海市疾病预防控制和卫生监督机构总体收支状况(亿元)

2.2 收入状况

2002—2007年,总体来看,疾病预防控制机构和卫生监督机构的总收入逐年增长,年均增长速度为14.65%,其中政府财政补助的增长尤为明显,从 2.02亿元增长到 6.87亿元,年均增长 27.74%,SARS之后增长尤其显著,2004年政府财政补助比上一年增长了65.54%。政府财政补助在总收入中的比重从 2002年的 47%增加到 2007年的 81%(表 4)。

表4 2002—2007年上海市疾病预防控制机构和卫生监督机构总体收入状况(亿元)

2.3 政府财政补助状况

2.3.1 政府财政补助占机构总支出的比例

政府财政补助不断加大,SARS之后的 2004年尤其显著,政府对疾病控制的投入呈跳跃式增长,政府财政补助占疾病预防控制机构总支出的比例从40%增加到 70%,在卫生监督机构则从 73%增加到89%。到 2007年,政府财政补助在疾病预防控制机构总支出中的比重达到 77%,仍有 23%的支出依靠事业收费和其他收入,而卫生监督机构政府财政补助的比例达到 97%(图 2)。

图2 2002—2007年上海市疾病预防控制机构和卫生监督机构政府财政补助占机构支出的比例

2.3.2 不同区县的政府财政补助状况

按中心城区、近郊区、远郊区 /县①中心城区包括 10个:卢湾、黄浦、徐汇、长宁、静安、普陀、闸北、虹口、杨浦、浦东;近郊区包括 3个:闵行、宝山、嘉定;远郊区/县包括 6个:金山、松江、青浦、南汇、奉贤、崇明。进行分层,分析不同地区的人均政府公共卫生投入状况与财政支出状况。可以发现,2005—2007年,总体而言,人均财政支出水平越高的地区,其人均政府公共卫生投入水平也相对越高,中心城区高于远郊区/县,近郊区最低。19区县的人均政府公共卫生投入从 2005年的 24元增加到 2007年的 30元,年均增长速度为11.94%,高于人均财政支出的增长速度(10.70%)。不同地区比较来看,中心城区疾病预防控制和卫生监督机构人均政府公共卫生投入的增长明显较快(15.06%),其次为远郊区/县(11.57%),近郊区的政府公共卫生投入增长最慢(3.96%),且低于财政支出的增长速度(5.16%)。

2.3.3 人均政府财政补助状况

2007年,上海市 19区县的人均疾病预防控制和卫生监督机构的政府公共卫生投入分别为 21元和 9元,近郊区低于中心城区和远郊区/县。人均政府公共卫生投入的快速增长主要体现在疾病预防控制机构,2005—2007年,疾病预防控制机构的人均政府财政补助年均增长 14.25%,比同期财政支出的增长速度快近 4%;而卫生监督机构的人均政府财政补助年均增长 6.74%,比财政支出增长速度慢 4%(表 5)。

表5 2005—2007年上海市不同区县疾病预防控制和卫生监督机构的人均政府财政补助和财政支出状况(元)

2.4 人员经费状况

2007年,上海市疾病预防控制机构和卫生监督机构的人员经费共计 36 650万元,占机构财政补助收入的 54.81%;人均人员经费 61 084元,其中在职职工为 87 886元;政府财政补助的人员经费占人员支出的 88.49%,余下 11.51%的人员支出仍需靠事业收入等创收补足。其中,卫生监督机构的人均人员经费比疾病预防控制机构高出约 1/4(表 6)。

表6 2007年上海市疾病预防控制机构和卫生监督机构人员经费状况

3 讨论和建议

近年来,各级政府对公共卫生的投入力度不断加大,尤其 SARS之后政府对公共卫生机构的重视力度明显加大。但从分析中可以看出,公共卫生机构的运行和政府财政补助方面仍然存在几个方面的问题。一是总体上公共卫生机构费用在卫生总费用中的比重在 SARS之后经历了一个先升后降的过程,2007年又回到了 2001年的水平;二是公共卫生投入“重医疗,轻预防”的现象仍未改变,政府财政补助尚不能满足机构支出的要求,未能实现疾病预防控制和卫生监督机构的全额拨款,同时人员经费也不能满足人员支出的要求;三是区县间存在不均衡,近郊区的政府财政补助力度相对较小;四是“财神跟瘟神走”的现象仍没有改变,未形成稳定的长效投入机制。应抓紧落实《卫生事业发展“十一五”规划纲要》,以实现卫生监督体系与疾病控制体系、医疗救治体系的协调发展,进一步提升我国公共卫生体系的维护和保障公共卫生安全的能力。[5]

3.1 明确政府责任,加大政府财政补助力度

对于公共卫生产品,财政应是最主要的投入者。在今后的财政预算支出中,政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下,优先保障公共卫生投入,逐步增加公共卫生机构费用在卫生总费用中的比重,提高公共卫生经费在整个卫生事业费中的比重,真正体现公共卫生优先,预防为主的原则。政府财政保障最低应实现对公共卫生机构人员支出的全额拨款,避免公共卫生服务人员需依靠事业收费补足人员支出而出现“重创收,轻防治”的现象。按照 2007年数据测算,疾病预防控制机构人员经费缺口(数值上等于机构人员支出减去机构人员经费)为 3 786万元,卫生监督机构为 979万元,分别占疾病预防控制机构和卫生监督机构人员支出的 13.4%和 7.4%。因此要实现对疾病预防控制和卫生监督机构的人员经费全额配套,政府至少需要增加投入 4 765万元。在补足人员经费的基础上,根据公共卫生工作的重点,加大政府公共卫生投入力度,保证公共卫生机构的工作经费,完善公共卫生服务体系。

3.2 重新归并公共卫生服务,调整现有的公共卫生服务体系

针对具体的公共卫生服务领域,可以将公共卫生分为公共卫生职能和公共卫生服务。前者直接面向全社会,产生的效益具有不可分割和不可测量性,如各类法定传染病的监测和报告等,外部性更强,也更具有公共产品的特征;后者往往直接面对企业或人群,尽管其私人产品性质较强,所需的技术设施和技术含量要求不高,产生的效益具有一定程度的可分割性和可测量性,但是涉及对弱势人群的保护和国民的基本健康服务,也是政府发挥作用的重要领域。[6]

政府应构建科学合理的公共财政体制,既不能“越位”,更不能“缺位”。应从规模效益和保障公共卫生安全的角度,调整现有的公共卫生服务体系,公共卫生职能仍由疾病预防控制和卫生监督机构等直接提供,逐步加大政府财政补助力度,真正实现全额拨款;而公共卫生服务则可从专业机构中剥离出来,由具有资质的卫生机构生产和提供。

3.3 提高统筹层次,缩小地区间差距,保障人群公平性

在保证各区县公共卫生基本经费的前提下,提高市级财政统一调配的能力,尽量充分体现政府在公共卫生中的职责,发挥公共财政的作用,缩小区县公共卫生经费开支和人均公共卫生费用的差异。在设定区县基本公共卫生服务经费最低投入标准的基础上,设立调整系数,调整区域间公共卫生服务的投入水平,以人口密度、服务半径和地理状况等为主要因素,并辅以人均 GDP等指标,以区县为单位确定基本投入标准调整系数,以此调整各地区的实际基本公共卫生服务经费投入标准。另外,保障人群公平性还有一个重要方面,就是保障外来人口公平的享有基本公共卫生服务,应参照计划生育部门“流入地管理为主、流出地紧密配合”的流动人口管理策略。

3.4 完善突发事件应急体系,建立公共卫生法律保障体系

公共卫生要着重考虑长效保障机制,重在长远。一方面,要构建和完善突发公共卫生事件应急体系,对于公共卫生突发事件,要建立完善的公共卫生应急处理系统,提高突发公共卫生事件应急处置能力,合理分配事前投入与事后投入的比例与关系,加大财政事前防范支出的比例,建立完善的突发公共卫生事件应急机制。另一方面,要建立卫生法律保障体系。当前卫生法律体系中最关键的问题是缺少能明确界定各方面权利和义务的涵盖卫生工作各个方面的法律体系,在新一轮医疗卫生体制改革的大背景下,亟需制定和完善公共卫生法律和法规,建立完备的公共卫生法律体系,从根本上保障公共卫生的长效投入。