改良额肌筋膜瓣悬吊术矫正重度上睑下垂

卢银波 谢祥勇 冼剑英

在眼部整形美容手术中，上睑下垂是较常见的疾病之一。根据肌力的大小可分为轻、中、重度三类，其中重度是指提上睑肌肌力小于4mm。重度上睑下垂明显影响患者外观，甚至影响视功能的发育；特别是单眼的上睑下垂，容易产生形觉剥夺性弱视、斜视以及仰头视物、抬眉、皱额等代偿姿势，给患者带来巨大的生理和心理压力。我科自2004年至2009年采用改良额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂26例35眼,获得了满意的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

重度上睑下垂患者26例35眼。男9例（11眼），女 17例（24眼）。 年龄 3～35岁,平均 16岁。 病因包括先天性上睑下垂30眼，小睑裂综合征2眼，外伤性上睑下垂1眼，提上睑肌缩短术后失败2眼。小睑裂综合征患者应先行内外眦成形术，之后再行本手术。本组病例术前检查提上睑肌肌力均小于4mm，平均 3.1mm，额肌肌力 7～11mm，平均8.1mm，Bell’S征阳性33例，阴性2例。

1.2 术前检查

询问病史，检查视力、眼前后段情况、眼位、眼肌运动、眼睑发育、角膜情况以及泪液分泌状况等。排除下颌瞬目综合征、重症肌无力、交感神经性上睑下垂等问题。常规测量睑裂高度、提上睑肌肌力、额肌肌力、上直肌功能，注意Bell现象是否正常，儿童患者术前常规测定屈光状态并照相。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉:儿童采用全麻插管手术，成年人采用局部浸润麻醉。术前常规使用止血药,抗生素。

1.3.2 切口设计:按重睑成形术设计切口，一般距睑缘5～6mm,对单侧上睑下垂患者，按对侧或略低于上睑皱璧高度和弧度设计上睑皱璧切口。如健侧为单睑者，可考虑同时行双上睑皱璧成形术，以达到术后双眼对称的目的。

1.3.3 做额肌筋膜瓣:（1）按美兰切口线切开皮肤，如上睑皮肤松弛可适量切除部分皮肤组织，剪除睑板前眼轮匝肌，暴露睑板中、上2/3部分。（2）打开眶隔，切除突出脂肪，拉钩牵拉上睑切口，于眶缘处可见额肌筋膜与眶部轮匝肌交织，为色偏白、灰红色的隆起组织，较厚实，分离额肌筋膜瓣与额部皮肤皮下之间的潜在间隙至眉上5～10mm，宽约与睑裂相似，不做额肌下分离，血管钳钳夹此隆起（即额肌筋膜）向睑缘方向轻轻牵拉，即可形成筋膜瓣。

1.3.4 额肌筋膜瓣与睑板缝合:睑板上提使睑缘位于角膜上缘1mm，向下牵拉额肌筋膜瓣，4-0编织线将额肌筋膜瓣下缘固定于睑板中央1/2至2/3处，内、中、外并列三点褥式缝合时，使睑缘遮盖角膜上缘1mm，以弧度自然，无内翻倒睫为宜。

1.3.5 关闭切口:采用5～0丝线间断缝合关闭切口。常规做下睑Frost牵引缝线，牵引下睑向上闭合睑裂，以胶布贴于额部，以保护角膜。

1.3.6 术后护理:结膜囊涂足量抗生素眼膏，加压绷带包扎24～48小时，冰敷3小时。术后换药时常规检查视力、角膜、眼睑弧度、高度是否正常，有无倒睫，球结膜有无充血等情况。术后第2～3天开始眼球运动，长期给予人工泪液及凝胶预防暴露性角膜炎。

1.4 疗效评估〔1〕

（1）矫正良好:双睑裂对称，高度相差≤1mm（单眼患者），或平视时上睑缘位于角膜上缘下2mm（双眼患者），重睑及睑缘弧度美观自然，眼睑开闭功能正常。（2）基本矫正:双睑裂基本对称,高度相差＞1mm，但≤2 mm（单眼患者），或平视时上睑缘位于瞳孔上缘1mm以上（双眼患者），重睑及睑缘弧度相对自然，眼睑开闭功能基本正常。（3）矫正不足:双睑裂不对称，高度相差＞2 mm（单眼患者），或平视时上睑缘位于瞳孔上缘下（双眼患者），重睑不明显或消失。

2 结果

术后矫正良好30眼（85.7%）；基本矫正2例2眼（6%）；矫正不足 2 例 3 眼（8.6%），主要为 Bell’S征阴性患者。术后并发症包括不同程度的闭睑不全，1周后逐渐减轻，1个月后明显改善；内翻倒睫1例1眼（3%），点状角膜炎2眼（5.7%），未发生暴露性角膜炎、眼睑外翻、睑球分离、眼睑成角畸形、血肿形成、感染等并发症。术后随访9～20个月，平均12.3个月，均获得满意的矫正效果（图1-4）。

3 讨论

3.1 手术解剖及临床意义

早在80年代，周丽云就提出将额肌瓣下端带上部分与之相交织的眼轮匝肌，称额肌筋膜瓣，实质是眉区后鞘的向下延续部分，厚约0.5～1.0mm，长约10mm左右〔2〕，与骨膜连结疏松，可在骨膜前滑动，由面神经支配〔3〕，故手术时不需做骨膜后分离即可将筋膜轻松拉下与睑板缝合，避免了损伤位于额肌下筋膜内的眶上和滑车上动脉，明显减少出血。

3.2 重度上睑下垂的手术方案选择

重度上睑下垂患者由于提上睑肌功能减退或丧失，目前主要采取利用额肌为动力的术式。此类手术都是将额肌直接或间接与睑板缝合，从而达到提起上睑的作用。间接利用额肌的手术主要是通过各种悬吊材料将额肌和睑板连接的手术，该类手术常见是将材料如丝线、阔筋膜、异体巩膜等与眼睑常规两点缝合，并于眉上额肌固定，由于眼睑受力不容易均衡，额肌瓣悬吊术不满意者主要为双侧睑裂的高度存在差异，术后远期仍有不等程度的抬眉皱额〔4〕。目前最常用的直接利用额肌的手术是额肌瓣悬吊术，效果较确切。经典的额肌瓣悬吊术是将额肌瓣直接与睑板缝合将上睑悬吊，利用额肌的自然收缩上提上睑以达到矫正上睑下垂的目的。优点是不需植入材料，术后形态自然，长期随访发生上睑畸形率低〔4〕，不足之处:手术创伤较大，手术方法相对复杂，创伤较大，最常见的并发症是眉额区血肿，现在这一手术方法已经得到了改良。

3.3 采用改良额肌筋膜瓣术式的体会

①术中作额肌筋膜瓣与上睑皮下之间的分离，不做额肌下分离，操作简单。避免了经典额肌手术易出血、形成血肿、容易损伤主干位于额肌下筋膜内的眶上和滑车上动脉的缺点，且形成的额肌腱膜瓣是有神经、血管的活性组织瓣,也不会被吸收〔5〕。②制作好的额肌筋膜瓣的主要成分是包含额肌及眼轮匝肌交织处的组织，相对额肌瓣更厚实、更富有弹性。我们观察，改良额肌筋膜瓣手术的患者术后上睑迟落、眼睑闭合不全、弧度僵硬较传统额肌瓣悬吊术程度更轻，恢复得快，活动度更好，大部分患者术后3个月睑裂闭合不全在3mm以内，点状角膜炎发生率低，术后患者更满意。③额肌筋膜瓣内外两侧不作垂直切口，操作更简单，如长度不够或张力过大时，稍分离额肌筋膜瓣与上睑皮下之间的间隙即可，且形成的额肌瓣成扇状，容易覆盖睑板。④采用三点褥式缝合，可以使筋膜瓣力量均匀分布到整个睑板，比较容易获得满意的眼睑弧度。⑤所有患者手术后均不同程度的出现了眼睑闭合不全。眼睑闭合不全是引起角膜损害的危险因素，但是其对角膜损害的危险度不及睫毛角度异常〔6〕，故重睑切口应高约5～6mm，缝合皮肤时应带少量比切口稍高的睑板前筋膜组织，这样可以让上睑睫毛上翘，避免内翻倒睫，术后白天频滴凝胶，睡前涂眼膏，可以有效减少角膜炎的发生率。⑥根据我们观察，该术式术后回退不明显，以手术结束时上睑缘位于上方角膜缘为宜。

综上所述，采用改良额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂，其手术简便,局部组织损伤较小,术后外形美观，患者满意。

1 智淑平，李 华，孙艳梅.额肌筋膜瓣悬吊术矫正重度上睑下垂的临床观察[J].临床眼科杂志，2007，15（4）:340-341.

2 李超英，李耀峰，杨旭梅.改良式额肌腱膜悬吊术治疗重度上睑下垂[J].中国实用眼科杂志，2005，23（10）:1137-1138.

3 徐乃江，朱慧敏，杨 丽.实用眼科整形美容手术学［M］.郑州：郑州大学出版社，1993.130.

4 刘南琳，沈 勤，许礼根.重度先天性上睑下垂手术治疗及远期疗效观察[J].临床眼科杂志，2000，8（6）:449-450.

5 陆慧红，李政康，范先群.改良扇形额肌腱膜瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31（6）:459-460.

6 林浩添，李 青，郑永欣，等.额肌瓣悬吊术后眼表的改变和影响其恢复的临床因素分析[J].临床眼科杂志，2007，15（4）:335-339.