产后重症急性胰腺炎并发胰性脑病一例并文献复习

李曼 朱明欣 张巧丽 刘思 周琦

产后重症急性胰腺炎并发胰性脑病一例并文献复习

李曼 朱明欣 张巧丽 刘思 周琦

围产期重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)并发胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)是严重的妊娠合并症，起病急，发展快，病死率高，临床少见，我院2009年收治1例产后PE病例，现报道如下，并结合文献对PE进行综合总结分析。

一、临床资料

患者女，31岁。2008年12月31日下午4时许因“停经37+1周，胎膜早破”，在外院行剖宫产术，手术顺利。术后无恶心呕吐、头晕头痛、胸闷胸痛、腹部疼痛及发热情况。2009年1月1日凌晨2时出现神志不清，烦躁不安，意识模糊，转入我院。患者初次妊娠，术前血压曾高达170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且有糖耐量异常。入院体检：体温36.5℃,脉搏140次/分,呼吸22次/分,血压153/103 mmHg。神志不清，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，颈软；心音增强，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿 音；腹膨隆，肠鸣音减弱，全腹压痛、反跳痛明显，肝脾未触及；手术切口敷料干燥，恶露量中等；双下肢不肿，病理征阴性。实验室检查：WBC 18.9×109/L，肝肾功能正常，血钙2.81 mmol/L,血淀粉酶2807 U/L,血脂肪酶1474 U/L,血气pH 7.323，D-D二聚体6672 ng/ml,尿、粪常规均正常。腹部CT(图1)示胰腺弥散性肿大，渗出明显；双侧胸腔积液，腹腔积液。诊断为产后SAP并发PE。

图1患者腹部CT a.胰腺弥散性肿大，渗出明显 b.腹腔积液

二、结果

给予急诊床边血液透析、抑制胰酶分泌、胃肠减压、抑酸、抗感染、营养支持、腹腔坏死物引流等治疗。2 d后患者神志恢复，13 d后血淀粉酶降至157 U/L,但外周血WBC升至28.9×109/L，血培养示鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，后因抗感染治疗效果不佳，家属放弃治疗出院。

讨论胰性脑病是SAP的危险并发症之一[1]，其发生率低，死亡率却高达40.0%～66.7%[2]。妊娠合并SAP临床少见，发病率仅为1/1000～1/12 000[3]，其中并发PE者国内外罕有报道。

产后SAP合并PE的发病机制主要为：(1)产妇受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素等影响，胆固醇和三酰甘油明显升高，血黏稠度增高，胰腺微循环易发生障碍；产后腹腔脂肪积存增多,腹腔各脏器处于充血水肿状态，加之高脂饮食刺激胰腺分泌，均易诱发胰腺炎[3]。(2)胰腺炎时磷脂酶A2被胰蛋白酶及胆酸激活后,可将胰液中的卵磷脂与脑磷脂转变成有高度细胞毒性的溶血卵磷脂和溶血脑磷脂,二者可透过血-脑屏障,破坏中枢神经系统[2]。(3)胎膜早破产妇血清TNF-α浓度明显高于正常对照组[4]。它可导致脑血管通透性增加，内皮细胞破坏，微血栓形成以及髓鞘的破坏[5]。本例患者为胎膜早破产妇，故推断胎膜早破也是产后PE的危险因素之一。

PE目前尚无统一的诊断标准和可靠的实验室及影像学检查指标，早期诊断有赖于胰腺炎的发现。临床确诊为急性胰腺炎的产妇，若出现以下神经精神异常：(1)谵妄、定向力障碍、嗜睡、昏迷等症状；(2)脑膜刺激征、颅内压升高及脑脊髓病等综合征；(3)脑电图表现为轻、中度广泛性慢波,同步性θ及δ波的爆发[6]；(4)CT可能发现脑组织呈局灶性坏死或类脑炎改变，MRI检查见脑室周围及基底节区水肿、小灶出血、脱髓鞘改变以及部分脑白质信号改变。排除其他原因引起的神经精神障碍,可确诊为胰性脑病。

产后SAP并发PE者主要需与子痫发作和羊水栓塞所致神志改变相鉴别。子痫发作者多有妊娠期高血压病史，发作时伴有自限性抽搐，脑电图无明显改变，查血尿酸升高，尿蛋白阳性。羊水栓塞患者表现为急性呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏迷，可取肺动脉或下腔静脉血寻找羊水成分明确诊断。

产后SAP的治疗以禁食水、胃肠减压、补液、抗炎、抑制胃酸及胰酶分泌等非手术治疗为主。对于高脂血症诱发PE的患者，在发病24 h内静脉持续应用肝素可降低三酰甘油水平，并减少炎症介质释放，提高SAP疗效[7]。对于非手术治疗效果不佳或重症患者可考虑手术治疗。

近年来发现持续性肾替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可维持水电解质酸碱平衡和内环境稳定,清除过量细胞因子以减少炎性细胞的激活,阻断细胞因子诱发的自身破坏性瀑布反应, 预防全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭的发生。张美华等[8]报道，联合CRRT治疗SAP患者，能显著改善患者症状, 减少并发症, 缩短病程, 降低病死率，故提倡在SAP发病初期及早应用CRRT并给予足够疗程。

胰性脑病预后取决于原发病的严重程度，预防和处理原发病是治疗胰性脑病的关键。预防产后急性胰腺炎的重点在于控制高脂饮食、控制体重、减少妊娠次数、孕前治疗胆道系统疾病[3]。

[1] Ruggieri RM，Lupo I，Piccoli F.Pancreatic encephalopathy: A 7-year Follow-up case report and review of the literature. Neurol Sci，2002，23:203-205.

[2] 汪谦，李湘．SAP患者胰性脑病的研究进展．中国实用外科杂志，2004，24:63-64．

[3] 翁侨，陈汉平．妊娠合并急性胰腺炎13例分析．中国优生与遗传杂志，2006，14:86-87.

[4] 张玲玲，张雄，李蓉．Zn、Cu、TNF-α及细胞凋亡指数在胎膜早破中的变化．华中科技大学学报(医学版)，2007，36:697-699.

[5] Yang YL，Li JP，Li KZ，et al．Tumor necrosis factor alpha antibody prevents brain damage of rats with acute necrotizing pancreatitis．World J Gastroenterol，2004，10:2898-2900.

[6] Sun GH，Yang YS，Liu QS，et al. Pancreatic encephalopathy and Wernicke encephalopathy in association with acute pancreatitis: a clinical study. World J Gastroenterol, 2006，12:4224-4227.

[7] Sleth JC，Laforgue E，Servais R，et al．A ease of hypertriglycideremia-induced pancreatitis in pregnancy：value of heparin．Ann Fr Anesth Reanim，2004，23:835-837．

[8] 张美华，贾林，秦曙光．持续性肾脏替代疗法对重症急性胰腺炎的疗效分析——国内159例复习．胰腺病学，2005，5:150-153．

2009-05-19)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.019

430030 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院第二临床学院(李曼、朱明欣、张巧丽、刘思)；华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科(周琦)

周琦，Email:zhouqi1973@hotmial.com