胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤七例分析

李仲南 陈巍

·短篇论著·

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤七例分析

李仲南 陈巍

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一种新近被逐渐认识的胰腺少见肿瘤，来源于胰腺导管黏液分泌上皮细胞，在胰腺肿瘤中预后较好。现回顾性分析我院收治的7例胰腺IPMN患者的临床资料，以提高临床医师对该病的诊治水平。

一、临床资料

1．一般资料：2004年至2008年我院收治7例胰腺IPMN，其中男性4例，女性3例，年龄59～88岁，平均72岁。体检发现2例(28.6%)。余5例中主诉腰背痛1例次(14.3%)，腹痛4例次(57.2%)，血糖升高1例次(14.3%)，胰腺炎急性发作1例次(14.3%)，合并肠梗阻1例次(14.3%)。

2．实验室检查：本组中4例检查CEA均正常；4例检查CA19-9，其中3例正常，1例升高，为105.8 U/L。

3．影像学检查：7名患者术前均行CT检查，肿瘤大小为2 cm×1 cm～3 cm×2 cm，其中4例误诊为囊腺瘤(癌)。3例术前行MRCP检查，1例误诊为胰头癌。3例术前行ERCP检查，均可见十二指肠乳头处黏液流出，胰管扩张(图1、2)，获得确诊。

图1十二指肠镜下见乳头处黏液流出图2胰管造影见胰管扩张

二、治疗方法及结果

本组患者均经手术治疗。肿瘤位于胰头部5例，位于胰体部1例，位于胰尾部1例。3例行胰十二指肠切除，2例行保留十二指肠胰头切除，1例行胰腺体尾部切除+脾切除，1例行胰腺体尾部切除。手术标本经病理检查诊断为腺瘤5例(71.4%)，交界性肿瘤1例(14.3%)，腺癌1例(14.3%)。手术后发生胰瘘1例，经对症治疗后痊愈。手术后1个月病死1例，为88岁男性腺癌患者。随访至2009年2月，6例患者均存活，且无肿瘤复发，最长随访时间为58个月。

讨论胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤最早于1982年由Ohhashi等[1]报道，2006年国际胰腺病协会定义该病为发生于主胰管或分支胰管内由上皮细胞瘤性生长形成的乳头状(偶见扁平状)产粘蛋白的肿瘤,并伴有不同程度的胰管扩张。肿瘤直径>1 cm，包含多种类型细胞，并伴有不同程度的细胞及组织结构异型性。

IPMN多见于65岁以上老年患者，男性较女性多见。本组7例平均年龄72岁，男性4例，女性3例，符合该病流行病学特征。该病无特征性临床表现，常见的症状有上腹胀痛、腰背部痛、腹泻、呕吐、新发的血糖升高、慢性胰腺炎等，也有部分患者有黄疸和腹部可扪及的肿块。部分病例为体检偶然发现。

IPMN患者的血清CEA及CA19-9的阳性率均不高[2]。本组4例行CEA检测均正常，4例行CA19-9检测，仅1例阳性，所以血清CEA及CA19-9不能作为该病诊断的主要依据。

影像学检查在IPMN的诊断中有重要意义。B超、CT、MRCP是重要的无创影像学检查手段。特别是螺旋CT、MRCP能全面反映患者胰管系统，在肿瘤定位及分型诊断中具有重要意义。Shyr等[3]报道， MRCP对IPMN定位诊断的准确率为100%，B超为90%, ERCP为70%。但在定性诊断中存在一定比例的误诊。本组有3例术前CT误诊为胰腺囊腺瘤，1例术前MRCP误诊为胰腺癌，术前误诊与读片医师对该病缺乏有效认识有一定关系。从术后回顾来看，IPMN与胰腺囊腺瘤的主要鉴别点在于该病通常胰管呈全程扩张。ERCP对肿瘤定性诊断具有重要意义。因为内镜下可见到十二指肠乳头肿大，开口扩大，黏液从乳头开口流出等典型表现，且在部分病例可行镜下活检以明确病变性质，故ERCP可作为该病诊断的金标准[4]。本组术前确诊的3例患者均是通过ERCP确诊。

研究表明，IPMN是胰腺导管腺癌发生过程中的重要阶段[5]。从正常胰腺导管上皮→胰腺导管内乳头状黏液腺瘤→交界性胰腺导管内乳头状腺瘤→胰腺导管内乳头状黏液腺癌是连续的病理进展过程。IPMN进展比较缓慢，其细胞平均倍增时间为450 d，通常从腺瘤进展到腺癌需要5年时间。虽然部分学者认为，对于临床判断倾向于良性的胰腺IPMN可以采取期待疗法，但多数学者还是主张把手术治疗作为IPMN的首选治疗手段。手术治疗不仅可以消除患者症状，而且可以防止肿瘤进展为胰腺导管腺癌。但在手术病例的选择上，我们认为对高龄患者及手术耐受性差的患者应慎重选择。至于IPMN的最佳手术方式尚无定论。究竟采用何种手术方式主要取决于对病变性质及病变范围的准确估计。从本组7例患者的治疗效果来看，对于胰头部的IPMN行保留十二指肠的胰头切除术和胰十二指肠切除术的近期治疗效果无显著差异。

[1] Ohhashi K,Murakami Y,Takekoshi T,et al.Four cases of mucin producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater.Prog Dig Endose,1982,20:348-351.

[2] Serikawa M,Sasaki T,Fujimoto Y,et al.Management of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas:treatment strategy based on morphologic classification.J Clin Gastroenterol,2006,40:856-862.

[3] Shyr YM,Su CH,Tsay SH,et al.Mucin-producing neoplasms of the pancreas.Intraductal papillary and mucinous cystic neoplasm.Am Surg,1996,223:141-146.

[4] Telford JJ,Carr-Locke DL.The role of ERCP and pancreatoscopy in cystic and intraductal tumors.Gastrointest Endosc Clin N Am,2002,12:747-757.

[5] Takaori K.Current understanding of precursors to pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14:217-233.

2009-11-26)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.016

200032 上海，上海市第六人民医院外科

陈巍，Email: wchen621225@yahoo.com.cn