胰腺癌280例诊断与预后分析

王焕景 智发朝 赵芯梅 吕超蓝 伦伟健 周三喜 姜泊

·论著·

胰腺癌280例诊断与预后分析

王焕景 智发朝 赵芯梅 吕超蓝 伦伟健 周三喜 姜泊

目的探讨影响胰腺癌早期诊断及生存预后的因素。方法收集2002年1月至2007年1月有完整随访资料的胰腺癌患者280例，对所有病例进行病史采集及随访。Kaplan-Meier及寿命表计算生存率，log-rank检验进行影响预后的单因素分析，符合条件的纳入Cox比例风险模型进行多因素分析。结果本组病例中，91.8%患者的年龄>40岁，高峰年龄在50～73岁。多以腹痛和黄疸就诊。影像学检查以B超和CT为主，敏感性分别为70.6%、95.3%。89.3%患者联合进行B超和CT检查。CA19-9敏感性为81.1%。中位生存期为(7.0±0.5)个月，1～5年生存率分别为28%、9%、6%、2%、1%。单因素分析提示，年龄>65岁、CA19-9>均数、TNM Ⅲ或Ⅳ期、有淋巴结或血管浸润以及2个以上脏器转移、非手术治疗、KPS评分<60分、体重下降≥5 kg等都是预后不良的因素；Cox多因素分析结果表明，治疗方式、年龄、TNM分期、KPS评分和有无腹水是影响患者预后的独立危险因素。结论患者年龄、有无腹水、肿瘤分期及治疗方式是影响本组胰腺癌预后的高风险独立因素。早期诊断与治疗是提高胰腺癌患者生存时间的关键。

胰腺肿瘤； 诊断； 预后

胰腺癌为消化系统高度恶性肿瘤，发病率仅为癌症发病率的2.5%，但病死率为所有癌症患者的6%，中位生存期仅3～6个月，总的5年生存率不足5%[1]。胰腺癌在确诊时多属晚期，手术切除率仅15%～20%[2-3]。因此提高胰腺癌早期诊断率和患者生存率为临床研究的重要课题。本文回顾性分析我院280例胰腺癌患者的诊断和治疗情况，并对影响预后的因素进行综合分析。

资料和方法

一、资料收集

选取南方医科大学南方医院2002年1月至2007年1月收治的有完整临床资料的280例胰腺癌患者。手术切除标本或B超引导下穿刺获得病理诊断93例(33.2%)，手术探查证实30例(10.7%)，临床确诊157例(56.1%)。诊断标准参照《中国胰腺癌诊治指南》[3]。

二、方法

记录患者的一般情况、症状、诊断方法、治疗情况、生活质量等，电话或信函随访出院后治疗情况及生存时间。生存时间为确诊之日至死亡日。随访时间从确诊至2009年9月。234例得到随访结果，46人失访，失访率16.4%。

三、统计学处理

采用寿命表、Kaplan-Meier法计算中位生存期及生存率，对可能影响生存时间的因素进行log-rank检验，并对有显著差异的变量引入Cox风险比例模型进行多因素分析,P<0.05为差异有统计学意义。统计分析采用SPSS 13.0软件完成。

结 果

一、性别、年龄分布

本组患者男174例，女106例，年龄21～90岁，平均(60±13)岁。91.8%患者的年龄>40岁，74.7%患者年龄在40～70岁，高峰年龄在50～73岁。

二、临床症状

不同程度腹痛201例次(71.8%)；腰背痛80例次(28.6%)；腹胀85例次(30.4%)；纳差126例次(45.0%)；不同程度黄疸105例次(37.5%)，其中胰头癌患者55.1%；体重减轻184例次(65.7%)，减轻1～5 kg的98例(53.3%)，>5～10 kg的59例(32.1%)，>10 kg的27例(14.7%)。4例因呕血、黑便入院，经查发现肿瘤侵犯十二指肠肠壁引发出血；13例因不明原因呕吐入院，检查发现因肿瘤压迫胃或十二指肠所致；4例因发现体表包块入院；11例因腹泻入院；2例因肿瘤侵犯椎体出现瘫痪才入院。出现首次症状至确诊的时间胰头癌为(2.9±4.3)个月，胰体尾部癌为(3.4±3.0)个月。

三、个人史及过去史

75例次有吸烟史，其中44例(15.7%)为重度吸烟者(>20支/天，>20年)；49例次(17.5%)有饮酒史；31例次(11.1%)有糖尿病病史；44例次(15.7%)既往无糖尿病病史而近期血糖突然升高；28例次(10.0%)有胰腺疾病史，其中慢性胰腺炎22例，急性胰腺炎6例；40例次(14.3%)有胆道结石病史，22例次(8.9%)有胃病病史，16例次(5.7%)有肿瘤家族史(肺癌、胃癌、食道癌等)。

四、检查方法

B超检查272例次， 发现胰腺占位性病变192例(70.6%)，仅发现肝脏转移瘤17例(6.1%)；增强CT检查257例次，245例(95.3%)考虑为胰腺癌；B超及CT联合检查250例次(89.3%)；MRI检查29例次，28例阳性；超声内镜检查12例次，8例发现病灶；ERCP检查10例次，9例阳性；PET-CT检查28例次，均阳性。202例次入院时CA19-9水平>37 U/ml，敏感性为81.1%。

五、肿瘤位置及TNM分期

280例胰腺癌患者中胰头癌178例(63.6%)，胰体尾癌93例(33.2%)，全胰癌9例(3.2%)。TNMⅠ期23例(8.2%)，Ⅱ期24例(8.6%)，Ⅲ期77例(27.5%)，Ⅳ期156例(55.7%)。其中胰头癌Ⅰ期和Ⅱ期38例(21.3%)，Ⅲ期62例(34.8%)，Ⅳ期78例(43.8%)；胰体尾癌Ⅰ期和Ⅱ期9例(9.7%)，Ⅲ期10例(10.7%)，Ⅳ期74例(79.6%)。

六、治疗情况

根治性切除术18例(6.4%)，包括Whipple手术15例，胰尾及脾脏切除术3例；姑息性治疗171例(61.1%)，包括姑息性胆肠吻合内引流术58例(20.7%)，单纯手术探查术10例(3.6%)，介入治疗(PTCD及ERCP下胆管支架植入术)27例(9.6%)，化疗42例(15.0%)，放疗34例(12.1%)；单纯对症支持治疗91例(32.5%)。

七、生存分析

总的中位生存期为(7.0±0.52)个月，Ⅰ期和Ⅱ期为(18±1.49)个月，Ⅲ期为(10±0.43)个月、Ⅳ期为(5±0.14)个月。总计1～5年生存率分别为28%、9%、6%、2%、1%。Ⅰ期和Ⅱ期1～5年生存率为72%、40%、29%、9%、6%；Ⅲ期患者的1、2、3年生存率为33%、2%、0；Ⅳ期患者1、2年生存率为12%、0。

预后不良的因素有年龄﹥65岁、CA19-9>均数、TNM Ⅲ期或Ⅳ期、有淋巴结或大血管浸润、多个脏器转移、非手术治疗、KPS评分<60、无黄疸、有腹水、无胰腺病史、体重下降≥5 kg、胰体尾癌等(表1)。对治疗方式行分层检验提示，根治性手术、姑息性手术、手术探查、介入治疗、化疗、放疗、对症支持治疗的中位生存期分别为28、11、5、7、6、8、5个月，除放疗、化疗、介入治疗组间不存在差异外，其余各组间都有明显的统计学差异。将单因素分析有显著统计学意义的12个因素引入Cox风险比例模型，有5个变量被引入方程(表2)。年龄≤65岁的患者有较好的预后；TNM分期与患者预后关系最密切；根治性手术是患者生存率提高的唯一有效手段；KPS评分及腹水是预后的评价指标。

讨 论

胰腺癌患者早期大多表现为腹痛、腹胀、食欲不振、黄疸、体重减轻等非特异性症状。本组首发症状到确诊时间≤3个月者的中位生存期为8个月，>3个月者为6个月，有16.8%患者确诊时为Ⅰ期和Ⅱ期。因此，临床医师应加强对胰腺癌非特异性症状的警惕，对于年龄>40岁有上述症状并进行性加重，又不能用其他疾病所解释的患者需要进一步检查以排除胰腺癌可能。

B 超检查方便、安全、低廉，是最常用的筛查胰腺癌的手段之一，但敏感性较低。CT诊断胰腺癌的敏感性为90%～95%[4]，对直径≤2 cm的小胰癌的敏感性为65.1%[5]。本组8例≤2 cm的胰腺癌患者，CT发现7例。因此，对于直径≤2 cm 的小胰腺癌，CT是更有效的检查措施。PET对发现肿瘤有更高的敏感性，但价格昂贵。MRI+MRCP检查对于胰头癌所致胆胰管扩张显示效果佳。内镜超声(EUS)诊断胰腺癌的敏感性为97%[6]，它不仅可以发现直径≤1 cm的胰腺肿瘤，而且行内镜超声引导下穿刺术(FNA)能得到病理学标本。ERCP检查胰腺癌的敏感性为92%[7]，为胰腺癌早期发现的检查手段之一，但属有创性检查。文献报道CA19-9的敏感性为80%[8]。总之，目前还没有一种高效、特异诊断胰腺癌的方法可用于对普通人群进行筛选，但对胰腺癌高危人群，定时监测CA19-9是有意义的，EUS和(或)CT也可作为胰腺癌高危人群定期筛查的可靠灵敏方法[9]。

表1 影响胰腺癌患者生存时间的单因素分析结果

表2影响胰腺癌患者生存时间的Cox风险比例模型多因素分析结果

影响因素BSEWalddfPRR95%可信区间治疗方式0.6670.15518.58310.0001.9481.439～2.639TNM分期1.2990.14283.10510.0003.6652.772～4.845年龄0.4290.1527.91810.0001.5361.139～2.071腹水0.7790.18318.16810.0002.1801.524～3.120KPS评分0.2183.86010.0490.6520.426～0.999

手术切除是治疗胰腺癌最有效的方法，根治性手术后中位生存时间为21.2个月[10]，本组为28个月，长于姑息性治疗等其他方法者。

本结果显示，患者出现黄疸并不意味着预后差，可能因为大部分患者因黄疸而就诊，因此而得到较早发现、较早行手术切除治疗的缘故。无局部大血管浸润及淋巴结转移是预后好的表现；中晚期患者预后较早期患者明显差。因此早期诊断、早期治疗是延长胰腺癌患者生存时间的关键。

在胰腺癌患者中，可有20%的患者出现腹水，从发现腹水到病死的中位生存时间在1个月左右[11]。本组为5个月。KPS评分已用于评价多种恶性肿瘤的预后[12]，本组KPS评分与胰腺癌患者生存时间密切相关，KPS评分≤60分者中位生存时间为5个月，KPS>60分者为8个月，与Boeck等[13]的报道一致。本组显示年龄﹥65岁患者的生存时间明显短于≤65岁者，可能与年龄较大不能承受手术打击而选择非手术治疗方式及KPS评分较低有关[14]。

总之，胰腺癌的预后主要取决于肿瘤分期和诊断时的行为状态，肿瘤分期直接决定治疗方式的选择，治疗方式决定生存率和生存时间。因此，预后与早期诊断密切相关，只有提高早期诊断率才能改善胰腺癌患者的生存状态。警惕胰腺癌患者的症状多样化，重视对高危人群的筛查是我们临床工作的紧迫任务。

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2009-10-30)

(本文编辑：屠振兴)

Diagnosisandprognosisof280patientswithpancreaticcarcinoma

WANGHuan-jing,ZHIFa-chao,ZHAOXin-mei,LVChao-lan,LUNWei-jian,ZHOUSan-xi,JIANGBo.

InstituteofDigestiveMedicine,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

ObjectiveTo evaluate the factors influencing early diagnosis and prognosis in patients with pancreatic carcinoma.MethodsThe clinical data of 280 patients who had complete follow-up data with pancreatic carcinoma treated from January 2002 to January 2007 were reviewed retrospectively. The medical history and follow-up data were collected from all patients. Survival rate was calculated by the life table method and the Kaplan-Meier estimation. Log-rank test was used for univariate prognostic analysis and Cox regression was used for multivariate prognostic analysis.Results91.8% of the patients were more than 40 years old and the peak age was 50～73 years old; the major presentations were abdominal pain and jaundice. Major imaging tests included B-ultrasound and CT, the sensitivity was 70.6%, 95.3%, respectively; 89.3% of patients had combined B-ultrasound and CT examination. The sensitivity of CA19-9 was 81.1%. The median survival time was (7.0 ± 0.5) months. Overall survival rates at 1～5 year survival rates were 28%, 9%, 6%, 2%, and 1%. Univariate analysis suggested that age >65 years old, CA19-9>mean value, TNM Ⅲ or Ⅳ stage, lymph nodes invasion, vascular invasion, and metastasis of two or more organs, non-surgical treatment, KPS score <60 points, weight loss ≥5 kg were poor prognostic factors; Cox multivariate analysis showed that treatment modalities, age, TNM stage, KPS score and ascites were independent risk factors for dismal prognosis.ConclusionsThe age, ascites, tumor stage and treatment modalities affected the prognosis of patients with pancreatic cancer. Early diagnosis and treatment was important to improve the survival time of patients with pancreatic cancer.

Pancreatic neoplasms; Diagnosis; Prognosis

Correspodingauthor：ZHIFa-chao，Email:zfc@fimmu.com

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.002

510515 广州，南方医科大学南方医院消化病研究所

智发朝，Email：zfc@fimmu.com