内镜下乳头括约肌切开预防急性非梗阻性胆源性胰腺炎复发的临床分析
2010-11-23张平江军马晓燕李素迎綦利平王锦飞袁林
张平 江军 马晓燕 李素迎 綦利平 王锦飞 袁林
内镜下乳头括约肌切开预防急性非梗阻性胆源性胰腺炎复发的临床分析
张平 江军 马晓燕 李素迎 綦利平 王锦飞 袁林
急性胆源性胰腺炎临床上可分为急性梗阻性和急性非梗阻性两种类型。急性梗阻性胆源性胰腺炎是指影像学提示有胆总管结石或胆总管扩张，同时有明显的肝功能损害、胆汁淤积的胰腺炎，对于这类患者进行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜下乳头括约肌切开(EST)+取石+经内镜鼻胆管引流(ENBD)对治疗及预防复发均具有肯定的作用[1]，但对于有明确的胆囊结石、明显的肝功能损害、胆汁淤积，而没有胆总管结石或胆总管扩张的急性非梗阻性胆源性胰腺炎患者，需不需要行ERCP+EST+ENBD尚没有系统的研究和定论。本文自2006年6月始对急性非梗阻性胆源性胰腺炎进行随机对照的前瞻性研究，现报道如下。
一、资料和方法
1．临床资料：将2006年6月至2009年2月收治的急性非梗阻性胆源性胰腺炎65例按入院顺序随机分成EST组、非EST组。EST组34例，男16例，平均年龄(55±5)岁，女18例，平均年龄(57±6)岁；APACHEⅡ评分<8分24例，≥8分10例。非EST组31例，男15例，平均年龄(54±4)岁，女16例，平均年龄(56±5)岁；APACHEⅡ评分<8分20例,≥8分11例。出院后，EST治疗组行胆囊切除术12例，非EST组行胆囊切除术13例。入选标准：(1)起病至入院24 h以内；(2)符合急性胰腺炎诊断标准[2]；(3)有结石性胆囊炎病史，肝功能明显异常(胆汁淤积的指标为主)；(4)B超、CT、MRI提示胆囊结石，无胆总管扩张及胆总管结石；(5)排除其他原因引起的胰腺炎，如酒精性、高钙血症、高脂血症和外伤等。出院后平均随访时间(27±6)个月。
2．治疗方法：两组入院后均给予禁食、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、重要脏器功能监测、抗生素和奥曲肽以及中医中药应用等治疗措施。EST治疗组在入院24 h内行ERCP+EST+取石篮探查+ENBD。
3．观察指标：两组患者肝功能恢复时间，入院3、7d的APACHⅡ评分，住院时间，症状复发率。
二、结果
EST组患者行ERCP+EST+取石篮探查+ENBD均成功，其中30例次内镜下均见大小不等的胆管泥沙样结石，16例次ERCP造影提示胆总管末端狭窄，10例次合并乳头周围大小不等的十二指肠降段憩室。EST组肝功能恢复时间及复发率均显著低于非EST组(P值均<0.01，表1)，两组APACHⅡ评分和住院时间无显著差异。
表1 两组各项观察指标结果比较
注：与非EST组比较，aP<0.01
讨论胆管结石在移行过程中嵌顿、梗阻于胆胰共同开口处引起胆汁反流、胰管高压，这是急性胆源性胰腺炎发病的始动因素。尤其是直径<5 mm的胆囊结石很容易通过胆囊管进入胆总管，在向十二指肠移行过程中嵌顿于胆总管下段或十二指肠乳头[3]。单纯胆囊切除虽然能减少胆囊结石进入胆总管，降低急性胆源性胰腺炎的复发率，但是胆囊切除术后，胆道残余或再生细小结石以及十二指肠乳头旁憩室和胆总管下端炎性狭窄等引起乳头水肿、结石嵌塞和管腔闭塞等因素仍然存在，所以胆囊切除术后仍有可能再次复发急性胆源性胰腺炎。
我们对急性非梗阻性胆源性胰腺炎患者行EST时，发现近90%的患者可取出少量泥沙样结石，53%的患者有胆总管末端狭窄，30%有乳头周围憩室，证实急性非梗阻性胆源性胰腺炎虽然在影像学上无胆总管扩张、胆总管结石，但实际上大部分均存在细小的泥沙样结石。在合并胆总管末端狭窄、乳头周围憩室的基础上，即便在乳头一过性排石后胆囊仍有可能继续排石，从而导致胆源性胰腺炎复发。胆胰共同通道实际上就是十二指肠乳头环状皱襞下胆汁和胰液会合后流入十二指肠的通道。在EST操作过程中只要在乳头11～12点方向切开至环状皱襞边缘，大多数都可以在内镜直视或导管插管情况下发现胆管和胰管分别直接开口于十二指肠。一般情况下胆管开口于乳头的上方，而胰管一般垂直于十二指肠壁，开口于乳头的中央，这样就解决了胆胰分别开口的共同通道问题。但对于胆胰管共同开口者，必须适当扩大切口致乳头皱襞的1/3，并需切开少许胆管括约肌，以解决胆胰共同开口、胆管狭窄的共同通道问题。从而永久性地解除胆管狭窄、胆胰共同开口或分别开口的共同通道问题，降低复发率。至于对肝功能无明显变化的患者是否需要行EST，尚待探讨。
[1] 李兆申.急性胰腺炎内镜治疗的价值及安全性.中国实用外科杂志,2005,25:326-328.
[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学.2004,4: 35-38.
[3] Sugiyama M,Atomi Y.Risk factors for acute biliary pancreatitis.Gastrointest Endosc,2004,60:210-212.
2019-01-23)
(本文编辑：屠振兴)
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.021
430061 武汉，武警湖北总队医院消化内科
