血清CA19-9水平术前评估胰腺癌可切除性的临床价值

李光 张顺

·论著·

血清CA19-9水平术前评估胰腺癌可切除性的临床价值

李光 张顺

目的评价血清CA19-9水平在胰腺癌术前可切除性评估中的临床价值。方法测定52例术前影像学提示有手术切除可能性并经手术活检或术后病理确诊的胰腺癌患者术前血清CA19-9水平，以手术能否切除为金标准，绘制CA19-9的受试者工作特征(ROC)曲线，并以敏感度和特异度之和最大点即曲线左上方作为相应截断点测CA19-9的敏感度、特异度及阳性、阴性预测值。结果52例胰腺癌患者中手术切除29例(55.8%)，未切除23例(44.2%)。手术切除组患者血清CA19-9水平为(159.6±170.9)U/ml，未切除组患者为(944.4±773.4)U/ml；CA19-9的ROC曲线下面积0.918(>0.9)，P<0.01，95%可信区间0.843～0.992，左上方截断点CA19-9值为353.2 U/ml。以此为标准，敏感度93.1%，特异度78.3%,阳、阴性预测值分别为84.4%和90.0%。结论术前血清CA 19-9水平可作为影像学提示有手术切除可能的胰腺癌患者进一步评估的辅助指标。

胰腺肿瘤； 外科手术； CA19-9； ROC曲线

胰腺癌起病隐匿，病程发展迅速，常合并血管侵犯及远处转移，故手术切除率低。近年来随着螺旋CT的应用，胰腺癌的可切除性术前判断准确率得到提高，但仍有大约21%～55%的患者在手术时才发现肿瘤不可切除[1]。血清CA19-9是目前诊断胰腺癌的重要标记物，研究多数集中在该指标对胰腺癌诊断和患者预后判断方面，而在判断胰腺癌手术切除性方面的研究较少。为此，本文分析CA19-9能否作为评估胰腺癌可切除性的临床指标。

资料与方法

一、临床资料

收集我院2003年至2007年间术前影像检查提示肿瘤可切除并经手术活检或术后病理确诊的52例胰腺癌患者，其中男36例,女16例；年龄41～75岁，平均(59±9)岁。胰头癌43例,胰体癌4例,胰体尾癌5例。肿瘤可切除标准(金标准)为术中探查肿瘤局限于胰腺，无肠系膜上动、静脉及门静脉受侵，无腹腔淋巴结、腹膜及肝脏和远处转移。

二、血清CA19-9检测

术前抽晨起空腹静脉血,分离血清，采用酶联免疫法分别测定CA19-9含量。试剂盒由美国雅培公司提供，全部检测过程严格按照说明书进行，正常值0～39 U/ml。

三、统计学处理

数据描述用四分位数(Q1～3),两组间对比用Wilcoxon检验,P<0.05为差异有显著性。绘制CA19-9的受试者工作特征(ROC)曲线，并取曲线的左上方截断点，测CA19-9的敏感度、特异度及阳性、阴性预测值。完全无价值的指标ROC曲线下面积为<0.5， >0.5～0.7有较低准确性，>0.7～0.9时有一定准确性，>0.9有较高准确性，完善的指标为1。以上分析均应用SPSS13.0软件完成。

结 果

一、手术切除率

52例患者中29例(55.8%)经手术切除肿瘤，胰头部胰腺癌行胰十二指肠切除，胰体尾部视情况行肿瘤切除或胰体尾切除；23例(44.2%)患者肿瘤未能切除。

二、血清CA19-9水平与肿瘤能否手术切除的关系

手术切除组患者血清CA19-9水平为0.6～690.2 U/ml，平均(159.6±170.9)U/ml，Q1、Q2、Q3值分别为15.6 U/ml、130.1 U/ml和270.3 U/ml；手术未切除组患者血清CA19-9水平为90.3～2920.5 U/ml，平均(944.4±773.4)U/ml，Q1、Q2、Q3值分别为361.3 U/ml、656.2 U/ml和1780.0 U/ml(图1)。未切除组CA19-9中位数是切除组的5倍，两组差异非常显著(Z=-5.132，P<0.01)。

ROC曲线下面积0.918(>0.9)，标准差0.038，P<0.01，95%可信区间0.843～0.992(图2)。取曲线的左上方截断点，CA19-9值为353.2 U/ml，敏感度93.1%，特异度78.3%，阳性、阴性预测值分别为84.4%和90.0%。

32例患者血清CA19-9≤353 U/ml，其中27例肿瘤被切除，5例肿瘤未能被切除；20例患者血清CA19-9>353 U/ml，其中2例肿瘤被切除，18例肿瘤未能切除，阳性预测值(可手术准确率)为84.4%(27/32)，阴性预测值(不可手术准确率)为90.0%(18/20)。

图1切除组与未切除组术前血清CA19-9分布图，水平线根据截断点CA19-9值设置为353.2 U/ml

图2 ROC曲线下面积0.931，标准差0.038

讨 论

外科根治性切除是治疗胰腺癌的首选方法。2004年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会回顾分析了国内2340例胰腺癌病例，胰头癌根治手术组患者的中位生存时间为17.1 个月,1、3、5 年生存率分别为54.4%、13.5%、8.5%；胰体尾部癌术后中位生存时间为7.2个月,1、3、5年生存率分别为37.2%、0、0；非手术组和姑息性手术组中位生存时间分别为3个月和4.5个月[2]。而且胰腺癌的手术切除率仅5%～10%[3]。虽然在胰腺癌的早期诊断方面(包括基因诊断、肿瘤标志物检查、影像诊断)研究较多，但目前尚无有效方法。因此如何在术前判断外科根治性切除的可能性从而决定下一步的治疗成为目前急待解决的问题。

判断胰腺癌是否可切除的标准是肿瘤是否局限于胰腺，有无肠系膜上动、静脉及门静脉受侵，有无腹腔淋巴结、腹膜种植以及有无肝脏和远处转移。临床评价上述标准主要依靠术前影像学检查，如B超、螺旋CT和MRI等。近年来，随着动态增强CT、薄层扫描、血管成像技术的应用，胰腺癌的可切除性术前判断准确率明显提高。文献报道，CT发现肿瘤的敏感度较高，达89%～97%，但是其可切除的阴性预测值较低，仅45%～79%[1]。虽然MR应用逐渐增多，但研究表明其在胰腺癌方面较CT并没有明显优势[4]，而且费用较高，因此其应用存在很大争议。B超虽然便宜、无创，但其对操作者要求较高，且容易受肠道影响，准确度较低，限制了它的应用。ERCP为有创检查，对有梗阻性黄疸而CT未能发现者有帮助，但在CT发现肿块患者中应用尚存在争议[5]。

CA19-9是胰腺癌相关性抗原,不论敏感性还是特异性均较CEA、CA50和CA242高，是目前最常用的胰腺癌标记物，具有临床应用方便、简单易行和误差率低的优点。已有研究[6-7]表明，CA19-9与胰腺癌的分期和肿瘤大小及手术切除率相关，但文献中应用CA19-9的截断点各不相同，有以正常高限作为截断点，还有以150 U/ml和200 U/ml等作为截断点[7-8]。

ROC曲线是检验指标正确性的方法，可以根据检验指标测定值范围从低到高取若干截断点，逐个计算相应的敏感度和特异度，并在图中将工作点标出，用直线连接各相邻两点；ROC曲线不固定分类界值，允许使用者结合专业知识，选择一更佳截断点作为参考值[9-10]。因此，本研究选取术前影像学提示可切除胰腺癌患者为研究对象，以血清CA19-9水平为指标，手术切除为金标准，应用ROC曲线分析血清CA19-9水平是否具有判定可手术性的能力。结果显示不可切除组中位数为可切除组的5倍，切除组和不可切除组之间差异显著且ROC曲线下面积0.918(>0.9)，标准差0.038，P<0.01，95%可信区间0.843～0.992，表明血清CA19-9具有较高的术前判断手术可能性的价值。我们选取敏感度和特异度之和最大点即曲线左上方作为相应截断点，即353.2 U/L，其敏感度93.1%，特异度78.3%，阳性预测值84.4%，阴性预测值90.0%，说明其可作为判断胰腺癌能否切除的辅助标准。Kilic等[11]报道的51例患者，CA19-9测定截断点为256.4 U/ml，敏感度82.4%，特异度92.3%，阳性预测值91.4%，阴性预测值83.9%，与本组资料基本一致。

[1] 张红梅.多层螺旋CT对胰腺癌的术前分期及手术可切除性评价.国际肿瘤学杂志,2006,33:691-694.

[2] 张群华,倪泉兴.胰腺癌2340例临床病例分析.中华医学杂志,2004,84:214-218.

[3] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer Statistics,2006.CA Cancer J Clin,2006,56:106-130.

[4] Soriano A,Castells A,Ayuso C,et al.Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer:prospective study comparing endoscopic ultrasonography,helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography.Am J Gastroenterol,2004,99:492-501.

[5] Courtney M,Townsend R,Daniel Beauchamp B,et al.Sabiston Textbook of Surgery:The Biological Basis of Modern Surgical Practice 17th ed. W.B. Saunders Company,2004:1669.

[6] 陆以霞,任旭,张玲玲.CEA、CA19-9、CA50水平与胰腺癌分期和肿瘤大小的关系.胰腺病学,2006,6:266-268.

[7] Schlieman MG,Ho HS,Bold RJ.Utility of tumor markers in determining resectability of pancreatic cancer. Arch Surg, 2003,138:951-956.

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[9] 金丕焕.医用统计学.第2版.上海:复旦大学出版社,2004:424-431.

[10] 颜虹,徐勇勇,赵乃青，等.医学统计学.北京: 人民卫生出版社,2005:220-225.

[11] Kilic M,Göcmen E,Tez M,et al.Value of preoperative serum CA19-9 levels in predicting resectability for pancreatic cancer.Can J Surg,2006,49:241-244.

2010-06-24)

(本文编辑：屠振兴)

ClinicalvalueofserumCA19-9levelsinpreoperativeevaluationofresectabilityofpancreaticcarcinoma

LIGuang,ZHANGSheng.

DepartmentofGeneralSurgery,LinyiPeple′sHospital,Linyi276003,China

LIGuang,Email：liguang1017@yahoo.com.cn

ObjectiveTo evaluate the value of serum CA 19-9 levels in predicting resectability of pancreatic cancer.MethodsSerum CA 19-9 levels of 52 patients with pancreatic cancer who were possible to be curatively resected according to the imaging were determined; the gold standard was respectability. An receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed for the CA 19-9 levels; the point that lies closest to the upper left-hand corner of the graph is chosen as the cut-off point, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were calculated.ResultsThere were 29 (55.8%) resectable and 23 (44.2%) inoperable cases of pancreatic cancers. The CA19-9 level in resectable patients was (159.6±170.9)U/ml, and it was (944.4±773.4) U/ml in inoperable cases. The area under the ROC curve was 0.918 (>0.9,P<0.01), 95% confidence interval were 0.843～0.992. The CA19-9 level was (353.2)U/ml according to the cut-off point, the sensitivity and specificity was 93.1% and 78.3%, respectively; positive and negative predictive values was 84.4% and 90.0%, respectively.ConclusionsPreoperative serum CA19-9 level may be a useful marker for further evaluating the respectability of pancreatic cancer who are possible to be resected according to the imaging studies.

Pancreatic neoplasms； Surgical procedures,operative； CA19-9； ROC curve

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.009

276003 山东，临沂市人民医院普外二科(李光)；青岛大学医学院附属医院肝胆外科(张顺)

李光，Email：liguang1017@yahoo.com.cn