非脱垂子宫改良阴式全子宫切除术85例临床分析

赵艳萍 何久兴 赵峰 王俊

(四川省遂宁市射洪县中医院 四川 遂宁 629200)

随着微创手术的发展及手术器械的不断创新,阴式子宫全切除术现已广泛开展并逐渐从脱垂子宫推广到非脱垂子宫[1～3]。近年来,改良阴式全子宫切除因具有操作更加简便、快捷、术中出血少、安全性高等优点在临床得到推广。我们对照分析了2004年5月至2008年5月在我院妇产科实施的全子宫切除术非垂脱子宫改良阴式子宫全切除术(简称改良阴式组)与同期实施的经腹全子宫切除术(简称腹式手术组)及传统阴式手术组(简称传统阴式组)的术中术后情况,探讨非脱垂子宫改良阴式子宫全切除术的优点及基层医院开展的可行性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年5月至2008年5月在我院妇产科住院的非脱垂子宫163例随机分为2组。其中,改良阴式组85例,平均年龄46.9岁(33～72岁),子宫增大相当于8孕周以下者27例、8～12孕周25例、12～16孕周31例,＞16孕周2例,诊断为单个子宫肌瘤38例、多发性子宫肌瘤39例(2～21个)、子宫腺肌病8例,最大子宫重量1200g。

腹式手术组经腹子宫全切除术78例,平均年龄46.7岁(37～62岁),子宫增大相当于8孕周以下者12例、8～12孕周31例、12～16孕周19例、16～20孕周10例,＞20孕周6例,诊断为单个子宫肌瘤26例、多发性子宫肌瘤36例(2～14个)、子宫腺肌病11例、功血5例,最大子宫重量1100g。

上述85例改良组、78例腹式组与同期同一医疗组医生施行的19例传统手术病例作回顾对照分析。传统组：年龄46～68岁,平均60.6岁,子宫增大相当于8孕周以下者16例、8～12孕周3例,诊断为单个子宫肌瘤12例、多发性子宫肌瘤2例(2～5个)、功血5例,最大子宫重量540g。

1.2 体位与麻醉

阴式手术患者取膀胱截石位,腹式手术患者取平卧位,均采用连续硬膜外麻醉。

1.3 手术方法

1.3.1 经腹全子宫切除术 参考刘新民经腹子宫全切除术手术方法[4]。

1.3.2 传统阴式子宫全切除术参见文献[5]

1.3.3 改良阴式全子宫切除手术方法 改良阴式子宫全切术是在传统阴式全子宫切除基础上优化了手术操作技巧。不同点为：(1)分离宫颈前后间隙时可在宫颈两旁注射1：2000肾上腺素盐水各10mL(高血压患者用缩宫素10U加0.9%氯化钠100mL),以减少出血;(2)分离膀胱子宫间隙,上推膀胱达子宫膀胱反折,剪断子宫膀胱韧带并同时充分上推,钳夹宫颈并上提,打开后穹窿,进入腹腔,插入拉钩保护直肠;(3)紧贴宫颈剪断与分离主、骶韧带,不钳夹,不缝扎。即在主韧带附着点下端(3点与9点处),垂直宫颈剪开宫颈肌层深层4～5MM,此处避开了主韧带与血管。然后一手向下牵拉宫颈,另一手食指缠绕纱布紧贴宫颈向上钝性分离主韧带与宫颈的附着处,两者的反着用力使韧带与宫颈分离,故无需钳切缝扎;(4)暴露并钳夹子宫动脉主干,7号丝线缝扎后剪断并加强结扎1次,并上推子宫动脉断端超过阔韧带无血管区;(5)直视下剪开子宫膀胱反折腹膜；(6)自前或后穹窿直接翻出子宫体,在两侧宫角处钳夹切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,7号丝线双重结扎断端。如果子宫体积过大取出困难时,用分块碎解、去核、肌瘤剜出等方法,缩小子宫体积后再翻出子宫;(7)将阴道粘膜与腹膜一起,0/2可吸收线以12点至6点为起始点,分别向左、右半荷包缝合,附件残端固定于阴道两端,荷包缝合线在阴道断端中间打结。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理,计量资料间比较使用t检验,计数资料间比较使用χ2检验,结果用()表示。

2 结果

2.1 改良阴式组与腹式手术组在年龄、子宫大小方面的分布没有统计学意义的差异(P＞0.05),具有可比性

所有病例手术过程均顺利、麻醉满意、无意外损伤、安放尿管1～2d。改良阴式组均无中转开腹病例。2组患者术中、术后情况比较见表1。

2.2 改良阴式组与传统阴式组情况比较(表2)

此外,阴式手术组无感染病例,而腹式手术组有2例腹部切口感染(2.5%),但差异无统计学意义(P＞0.05)。术后随访性生活情况3～12个月,3种术式对患者性生活均无明显影响(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 非脱垂子宫改良阴式全切术的优点

改良阴式全子宫切除比腹式全子宫切除手术创伤小,仅从盆腔打开腹膜,切口小,且深藏体内,发生粘连机会少。本组资料显示：与腹式手术相比,改良阴式手术不仅手术时间短[改良阴式(48.6±16.4)分/腹式(74.0±22.1)分,P ＜0.05],而且术后输液(抗生素使用)时间减少(3.0±0.8)d/(5.3±1.3)d、肠道功能恢复快(25.8±3.3)h/(40.8±15.1)h、住院时间短(6.5±1.5)d/(9.5±2.5)d、止痛剂使用少,上述差异经统计学分析均有差异的意义(P＜0.01)。

改良阴式全子宫切除与传统阴式全子宫相比,手术操作更简单、快捷。本组资料显示：与传统阴式手术相比,改良组不仅手术时间短[改良阴式[(48.6±16.4)分/传统阴式(71.5±20.1)分(P＜0.05)],而且出血少(110±55)mL/(160.5±65)mL、肠道功能恢复快(25.8±3.3)h/(32.3±5.1)h、住院时间短(6.5±1.5)d/(9.0±2.1)d,上述差异经统计学分析均有差异的意义(P＜0.01),且改良阴式全子宫切除拓展了阴式全子宫切除手术范围。本组资料显示：非脱垂的大子宫已不再是阴式子宫切除的禁忌证。

阴式手术避免了腹部遗留疤痕、疼痛轻,对术后恢复性生活无不良影响,在性美学观念不断进步的时代,符合患者及其配偶的审美愿望。如合并有阴道前后壁膨出,同时可行修补术[6];如合并有卵巢囊肿,直径<6cm可经阴道同时剥除[3],多种麻醉方式如CSEA、全麻、持硬麻醉等都能满足非脱垂子宫改良阴式全子宫切除术手术要求。

3.2 非脱垂子宫改良阴式全切术基层医院开展的可行性

传统子宫全切除术均以经腹进行为主,近20年来阴式子宫全切除术逐渐开展,从脱垂小子宫推广到非脱垂子宫,国内外对经阴道全子宫切除术的研究表明：阴式全子宫切除术安全、可行[7],尤其是改良阴式全子宫切除术,改善传统组术式的技术难点,使手术操作更加简便、快捷,手术出血少,安全性高,术野较大,手术适应症较广,腹腔干扰小,痛苦少,术后排气早,进食早,因腹壁无创伤,对病人心理影响小,缩短了住院时间,经济负担轻。所以,无论从微创,还是从经济角度,阴式手术都有着良好的应用前景。因其投入成本少,无需特殊医疗器材,其微创性亦可与腹腔镜相媲美,故适合基层医院开展。

我们体会,对于子宫良性病变需切除全子宫者,改良阴式全子宫切除术可以取代传统阴式全子宫切除术和大部分腹式全子宫切除术。我们的经验是：开展之初应注意适应症的选择,应限于无腹部手术史、有经阴道生产史、子宫<14孕周、无宫体内膜异位症、无附件病变、子宫活动无粘连的患者。技术熟练后,可逐渐开展无阴道生产史,子宫大于14孕周,有腹部手术史的子宫疾病患者,术中若肌瘤较大,可先控除肌瘤再行全切除术。对大子宫还可用子宫对半切开法、子宫分碎术、子宫控核术减小子宫体积再行子宫全切除术[8]。

表1 改良阴式组与腹式组术中、术后情况比较

表2 改良阴式与传统阴式组术中、术后情况比较

非脱垂子宫改良阴式全切除术因其创作小、安全、痛苦少、恢复快、无需特殊医疗器材等优点,适合在基层医院推广应用。但要求术中熟悉盆腔阴道术区各器官的解剖关系,具备娴熟阴道手术技巧以及正确选择非脱垂子宫阴式切除适应症,同时具备进行各种不同体积子宫的碎解能力。具体选择何种术式,应以病情、术者经验及设备条件综合决定。

[1]Deval B,Rafii A,Sorianlo D,et al. Morbiditylf vaginal hysterectomy for benign tumors as a function of uterine weight[J].JReprod Med,2003,48.

[2]Paparella P,Sizzi O,Rossetti A,et al. Vaginal hysterectomy in generally considered contraindications to vaginal surgery[J].Arch Gynecol Obstet,2004,270.

[3]谢庆煌,柳晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应症和禁忌证探讨[J].中华妇产科杂志,2005,40:441.

[4]刘新民,妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2004:140～167.

[5]苏庆宽,刘新民.妇产科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1994:118～126.

[6]汪星星,宋安安,瘳冬霞.经阴道子宫切除206例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17:427～428.

[7]Kovac SR.Cuidelines to determine the route lf hystetectomy[J].Obstet Gynecol,1995,85(1):18～23.

[8]刘珠凤,郞景和,孙大为.阴式大子宫切除术25例临床分析[J].中华妇产科杂志,1999,34:456.