血涂片检出马尔尼菲青霉菌1例

马尔尼菲青霉菌(Penicillium marnef fei,Pm)是条件致病菌,主要侵蚀单核细胞系统,菌体主要位于巨噬细胞中,细菌大小形态极似荚膜组织胞浆菌,它所引起的马尔尼菲青霉病(Penicilliosis marneff ei,PSM),多发于免疫功能低下者及AIDS患者或使用类固醇皮质激素病人〔1〕。临床症状不典型,由于累及全身组织器官,可合并其他疾病,多有贫血表现,极易误诊、漏诊。2009年2月4日,1例经外院诊断为“急性胰腺炎伴胰周蜂窝组织炎”的病患入住我院,通过血常规及其血涂片检验时发现疑似Pm,与临床医生沟通,建议做进一步检查,后经免疫学证实HIV抗体呈阳性,微生物学培养血液标本检出Pm,确诊为：获得性免疫缺陷综合征艾滋病期,合并播散性马尔尼菲青霉病。现将本病例报告如下。

1 临床表现

男,25岁,因“反复中上腹痛、腹胀 2个月余”为主诉入院。入院前曾就诊当地县中医院,以“急性胰腺炎伴胰周蜂窝组织炎”后转诊市级医院无缓解,自行出院。5d前进食后中上腹痛、腹胀较之前加剧,疼痛向腰背部放射,伴畏冷、发热,体温最高达38℃,食欲减退、疲乏无力,站立困难,并出现头面部疖肿,未诊治。患病后体重明显下降。患者否认毒物放射线接触史,否认疫水、疫区接触史,有冶游史。查体：T 36.6 ℃,P 106次/min,R 20次/min,BP 102/78 mmHg。

2 实验室检查

2.1 血常规检查 该患者血样例行入院的血常规检查,经贝克曼库尔特 LH 750型血常规自动分析仪分析,血象呈：WBC 7.0×109/L,NE 95.0%,LY 4.0%,MO 1.0%,EO 0%,BA 0%,RBC 3.21×1012/L,Hb 89g/L,PLT 111×109/L。仪器伴有NE2警告,提示患者血液白细胞中粒细胞可能出现晚幼粒以上的幼稚细胞,需镜检进一步确认。血涂片行瑞氏-姬姆萨染色,经显微镜×1 000倍观察血细胞形态并手工分类,见中性粒细胞左移：中幼粒细胞2%,晚幼粒细胞1%,杆状核粒细胞22%,分叶核粒细胞70%;淋巴细胞4%;单核细胞1%。见图1。这些真菌呈圆形、类圆形或腊肠形,胞膜清晰可见,紫红色小核,浆染蓝色,真菌膜壁清楚;浏览全片淋巴细胞以成熟小淋巴细胞为主。遂与临床沟通,因该患者有冶游史,建议即查艾滋病病毒(HIV)抗体及血液细菌培养,待排Pm感染。

2.2 免疫学HIV抗体检查 本院以ELISA和硒标法检测,并经由福建省疾病预防控制中心采用免疫印迹法确证为HIV抗体阳性。

2.3 微生物学检查 病患的口腔分泌物涂片检出真菌。将采集的血液标本置血培养瓶中(法国生物梅里埃公司产品),直接放入BacT/Alert 120全自动血培养仪,当血培养仪提示培养物有细菌生长时,立即转种巧克力平板、血平板及沙保罗培养基作分离培养,同时取培养物涂片、行革兰染色镜检,见真菌。2d后巧克力平板、血平板生长出浅灰白色腊样膜状平坦菌落,沙保罗培养基上菌落渐转为玫瑰红色。该菌经25℃和37℃培养呈双相型(即霉菌相和酵母相)菌落,见图2.1、2.2。根据菌落特征可鉴定为Pm。

2.4 生物化学检查 生化全套：TP 51 g/L,ALB 15 g/L,GLB 36 g/L,A/G倒置;ALT 62 IU/L,AST 269 IU/L,GGT 43 IU/L,ALP 208 IU/L,肝功能变化大;GLU 1.7 mmol/L,TG 0.6 mmol/L,CHOL 1.9 mmol/L,HDL 0.7 mmol/L,脂代谢减低;LDH 511 IU/L,HBDH 278 IU/L,CK 440 IU/L,CKMB 10 IU/L,心功能较高;BUN 16.8 mmol/L,CER 75 umol/L,URIC 464 umol/L,NA 133 mmol/L,CL 97 mmol/L,CA 1.7 mmol/L,CO227 mmol/L,Mg 0.96 mmol/L,PHOS 1.82 mmol/L,肾功能变化较少;血AMS 132 IU/L,尿 ASM 423 IU/L,胰腺功能轻度增高。

2.5 其它检查 全腹B超显示腹水,脾肿大,左肾小结石,前列腺结石,余未见异常。胸片显示双肺纹理增多、模糊。

3 讨 论

近年来随着HIV感染者及患者人数在全世界范围内的增多,AIDS合并Pm感染已迅速跃居真菌性细菌感染的第3位〔2〕。Pm在泰国成为仅次于结核与新型隐球菌脑膜炎的第3大机会性感染性疾病〔3〕。国内外学者对Pm的自然宿主、传染源、传播途径等流行病学问题进行有关研究发现,Pm感染多发生在雨季,唯一中间宿主竹鼠,其带菌分泌排泄物经水流污染土壤进行传播,可通过呼吸道、消化道、皮肤等途径致人感染Pm〔4-5〕。

由于Pm具有嗜氧习性,广泛侵蚀大小动静脉血管并经血行播散,与巨噬细胞有特殊的亲和力,在免疫力低下或缺陷时,播散生长于单核巨噬细胞系统和(或)停留在末梢血管形成新病灶〔6〕。所以依据其生长和血行播散的特性,血常规及血涂片的检查可提高本病的检出率。在本例标本血常规结果中,Hb较低,WBC、PLT计数结果均在参考范围内,不同于侯德凤〔7〕等的多见外周血中WBC、PLT计数结果均低于参考范围的统计报道。结合血培养及菌体形态特征对照相关参考文献,鉴定为Pm。

查阅马尔尼菲青霉菌病病例相关报道,以骨髓涂片中见病原体后经培养证实为马尔尼菲青霉菌〔8-9〕的报道多见,而经血液涂片检出的报道较少见。万海珍等〔10〕报道的1例为血细胞分析时见PLT减少,Hb减低,因而做血涂片镜检发现较多的酵母样真菌。建议临床做骨髓涂片,同样在骨髓片中见组织细胞与中性分叶粒细胞中有大量真菌,并经培养证实为Pm,检测 HIV抗体为阳性,予以确诊。通过这2例由血涂片发现Pm的报道,说明有效提高血常规的涂片镜检率,各种疾病的检出率也会随之提高。

尽管PSM诊断以真菌培养或组织病理发现Pm为金标准〔11〕。但Pm是丝孢目青霉菌中唯一的温度双相真菌,25℃培养需2～3 d才可观察到霉菌相菌落的菌丝,37℃培养时要3～4 d才可观察到酵母相菌落;如果要培养与之相鉴别的荚膜组织胞浆菌时间更长,通常需要2w左右,无法满足临床医生诊治患者的需要。有骨髓像文献〔8〕分析,若看到吞噬性组织细胞增多并有吞噬血细胞现象时,应高度警惕,仔细寻找涂片边缘及片尾,往往能找到具有诊断价值的Pm。血常规及血涂片的检查较骨髓穿刺、组织病理检查,其损伤性小,更直接简便易行,更具有现实意义。如今血清学诊断和分子诊断发展也深入Pm的研究领域,相信,将传统的形态学检查与微生物学培养及血清学诊断和分子诊断结合起来,取长补短,将为临床对该病的早期诊断和合理治疗提供更早、更确切的实验依据。

(标本中马尔尼菲青霉菌经陈源来主任鉴定,谨表谢意。)

〔1〕罗宏,梁伶.马尔尼菲青霉菌流行病学研究进展〔J〕.中国皮肤性病学志,2006,20(10)：627-629.

〔2〕Walsh T J,Groll A,Hiemen Z J,et al.Infections due to emergingand uncommon medically important fungal pathogens〔J〕.Clin Microbiol Infect,2004,10(Suppl 1)：48-66.

〔3〕Ranjana KH,Priyokumar K,Singh T J,et al.DisseminatedPenicillium marne f f eiinfection among HIV-infected patients in Manipur state,India〔J〕.J Infect,2002,45(4)：268-271.

〔4〕吴易,李菊裳,梁伶.广西银星竹鼠与人马尔尼菲青霉病关系的研究〔J〕.中国皮肤性病学杂志,2004,18(4)：196-198.

〔5〕Chariyalertsak S,Sirisanthana T,Supparatp inyo K,et al.Seasonal variation of disseminatedPenicillium marnef feiinfections innorthern Thailand ：a clue to the reservoir〔 J〕.J Infect Dis,1996,173：1490-1493.

〔6〕邓卓霖,马韵.马尔尼菲青霉菌穿通血管壁特性的研究〔J〕.临床与实验病理学杂志,1999,15：30.

〔7〕侯德凤.艾滋病合并马尔尼菲青霉病感染率调查和实验室检查及药敏分析〔J〕.华西医学,2010,25(5)：919-921.

〔8〕杨斌,陈红涛,郭兆旺.马尔尼菲青霉菌感染2例骨髓中的形态特征分析并文献复习〔J〕.中国误诊学杂志,2008,8(13)：3250-3251.

〔9〕孔立新,杨波,陈世敏,等.骨髓瑞氏染色检出马尔尼菲青霉菌感染的HIV病人1例〔J〕.中国艾滋病性病,2008,14(3)：297.

〔10〕万海珍,黄贵才,高慧,等.并发于AIDS的马尔内菲青霉菌侵犯骨髓2例报告〔J〕.中国艾滋病性病,2003,9(2)：123.

〔11〕中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南〔J〕.中华传染病杂志,2006,24(2)：133-1441.