失控的升降机——某建筑工地施工升降机坠落事故分析

文/ 本刊记者

失控的升降机
——某建筑工地施工升降机坠落事故分析

文/ 本刊记者

2008年12月27日7时30分，湖南省某市某建筑工地发生一起施工升降机吊笼坠落的起重伤害事故，造成18人死亡，1人受伤。这起事故给人民生命安全和国家财产造成了重大损失，在社会上产生了极其恶劣的影响。事故发生后，湖南省人民政府依法成立了事故调查组。经调查认定，这是一起责任事故，28人因此次事故受到了刑事责任追究、党纪政纪处分、行政处罚。

事故回放：

升降机突然从高空中坠落

12月27日是年末的最后一个周六，新的一年马上就要到来。在建筑工地，双休或放假是一种奢望，一般的节假日对于建筑工人来说并无太大意义，大家赚的是日薪，休息一天意味着少挣一天钱。正值岁末年初的施工旺季，工地上到处都是一片繁忙景象，工人们各就各位做着自己分内该做的事。

冬日的清晨，天色有点阴沉，但并不影响项目的正常施工。早上5点多钟开始，操作人员操作施工升降机的左吊笼，两次运砂浆至22楼，然后将8人分别运到22楼（6人）和29楼（2人）。刚过七点钟，18个工人陆续走进了专职操作人员操作的施工升降机左侧吊笼，他们要到29楼去开始新一天的工作。和往常一样，吊笼迅速上升，上升至85.5m时，听到“喀”的响声，操作人员提醒大家要注意安全，小心一点。几乎同时，升降机标准节突然从此处折断，左吊笼和85.5m以上六个标准节一同迅速坠落。最后，吊笼砸在了地面的一堆墙砖上，现场顿时一片血肉模糊，18个工人当场死亡，升降机操作人员重伤。

事故原因：

设备安装有缺陷，管理不到位

建筑施工起重机械是当今建筑施工现场不可缺少的设备，施工升降机是其中的一种。建筑施工用升降机也称为外用电梯、附壁式升降机，它区别于室内的电梯，是一种外附着于建筑施工主体，使用吊笼沿轨道桅架作垂直（或倾斜）上下运动，用来载人、载物的较大型施工机械。

专家认为，物的不安全状态与人的不安全行为是造成事故发生的两个主要原因，而物的不安全状态往往与人的不安全行为或人的操作、管理失误有关，物的不安全状态的运动轨迹，一旦与人的不安全行为的运动轨迹交叉，就很容易形成事故发生在时间与空间的一个交汇点。“12•27”事故正是物的不安全状态与人的不安全行为交叉的结果。

设备安装有缺陷是导致事故发生的直接原因：标准节没有上好联接螺栓，没有按照规定增加附着；施工升降机导轨架增加附着后，未经验收就投入使用。

12月26日晚16时至22时，安装人员对施工升降机进行顶升，加了一道附着和6个标准节，升降机的高度达到94.5m，与建筑物联接的附着共十三道。27日早晨折断坠落的标准节正是前一晚加上的第58-63共6个标准节。事故调查组对事故现场进行勘查后发现：留在空中导轨架上的第57个标准节顶上，右吊笼侧的两个螺孔及周围母材完好无损，左吊笼侧的一个螺孔处母材被拉断，另一个螺孔处母材有变形。技术鉴定专家根据事故现场取证照片、材质化验、力学分析、工况计算证实，第57与58标准节的左吊笼侧的两个联接螺栓，一个上好了，另一个螺杆没带螺帽，右吊笼侧的两个联接螺栓都没上；第十三道附着以上的自由端高度为12.75m，超过使用说明书中要求≤7.5m的规定，没有按规定再加一道附着。施工升降机导轨架增加附着后，使用单位没有依法组织出租、安装、监理等有关单位验收，也没有委托具有相应资质的检验检测机构验收就投入使用。当左吊笼通过没有上好联接螺栓的位置后，因左吊笼的自重力和19名乘员的重力产生的偏心力矩大于标准节的稳定力矩，导致事故发生。

▲坠落后严重变形的左吊笼

管理不到位是导致事故发生的间接原因：各相关单位未能及时发现并消除设备出租、安装、使用过程中存在的隐患。

调查组展开调查后发现，施工升降机的安全管理漏洞百出，存在许多违法违规行为。首先，施工升降机的制造、出租、安装单位是同一家公司，不具备安装资质，通过挂靠一家有资质的公司承接安装业务；在承接此项目时，违法私刻这家有资质公司的公章并以该公司及有关人员的名义制定安装、拆除方案，出示安装验收报告等；违法将安装业务承包给无资质的个人，以包代管。其次，按《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号），首次出租使用的施工升降机应到建设行政主管部门进行首次出租备案和办理使用登记,事故中的施工升降机8月份生产出来，9月份首次安装在工地上，属于首次出租使用的设备，出租单位却没有到相关部门进行备案登记，使用单位也不曾要求查看备案记录。第三，按《建筑起重机械安全监督管理规定》，施工升降机在安装附着后要进行验收，验收合格后方能投入使用。此台升降机在第一次安装到45 m（30个标准节）后，由国家建机检验中心进行了安装验收，并出具了检验合格的《建筑机械安装质量检测报告》。后来随着建筑物的升高，进行了6次顶升，最后一次顶升是2008年12月26日。然而，后来的6次顶升增加附着后，都没有依法组织验收，都是装完后就直接交给操作司机使用。而且，在12月26日升降机顶升过程中也没有安排专职设备管理人员、专职安全生产管理人员进行现场监督。第四，施工升降机属于起重特种设备，根据规定其操作者必须持特种作业资格证才能上岗，此台升降机的操作人员不具备操作资质，属无证上岗。

对于这一系列严重的违法违规行为，作为项目的建设单位、施工单位、监理单位以及相关职能部门，都未能及时发现、制止、纠正，致使设备隐患不能消除，最终导致事故的发生。

▲未坠落的右吊笼停留在半空中

事故教训：

安全生产责任意识的缺失是罪魁祸首

每一次事故发生似乎都是突然的，不可预料的，其实不然。事故发生前会有一段潜伏期，在此期间，人、机、环境系统存在着隐患，具有危险性，一旦有触发因素出现，就会导致事故的发生。《建筑起重机械安全监督管理规定》指出，建筑起重机械的产权单位、出租单位、安装单位、使用单位、监理单位、工程总承包单位及其它与建筑起重机械安装、使用活动有关的单位，均应当严格遵守法律、法规和工程建设强制性标准，对建筑起重机械的安全负责，并承担相应的法律责任。

同一台施工升降机，在前一刻运送人员时还好好的，后一刻便发生了事故，看似偶然，实属必然。“12•27”事故中，围绕升降机的所有违法违规行为，作为项目的建设单位、施工单位、监理单位以及职能部门等都没有及时发现、制止、纠正，究其根本原因，各方主体安全生产责任意识的缺失是罪魁祸首。

企业作为安全生产责任主体，缺乏责任心

一是管理松懈。企业为了追求产值和利益的最大化，往往会降低管理和技术力量配备水平，忽视质量安全管理，甚至采取挂靠、出让资质、私招乱雇、以包代管形式，导致企业管理空心化，造成了公司对项目和人员管理严重失控，企业各项管理、技术措施和责任制根本没有落实到工程项目，质量和安全生产保障体系形同虚设。就“12•27”事故来说，项目的建设单位虽然组织了安全检查，却没有认真执行建设部颁布的《建筑施工安全检查标准》，没有对升降机操作司机资质、拆装队伍资质等方面进行检查，没有检查、纠正各相关单位在施工升降机中存在的违法行为；施工单位将升降机安装、维修、拆除服务及操作人员全部包给安装单位后，疏于管理，不依法履行安全职责，没有及时制止和纠正安装人员、操作司机无特种作业证上岗的违法行为。升降机顶升过程无专职设备管理人员、无专职安全生产管理人员现场监督，以致不能及时消除故障和事故隐患。作为施工升降机的主要使用单位，违法使用未经首次出租备案、未经使用登记的升降机，升降机加附着后没有依法组织验收就投入使用；监理单位在资料审核中没有发现出租的施工升降机未经首次备案、未经使用登记，对施工升降机没有进行经常性和定期的检查、维护和保养记录等提出监理意见，对施工升降机加附着后未经验收就投入使用没有提出监理意见。这些都足以说明相关企业及其管理人员不仅安全生产主体责任意识严重缺失，而且法律意识也相当淡薄。

二是企业安全生产基础工作薄弱。企业在员工的安全培训教育方面流于形式，致使员工的安全意识缺乏。尤其是施工企业，对农民工上岗培训、班前教育、技术交底等方面做得不够，导致施工作业人员的安全防护知识与安全生产要求不适应。试想，在事故发生前，如果操作人员受过专业培训，对升降机的安全规程懂得多一点，如果进入施工升降机的作业人员具备的安全生产知识更多一些，自我保护意识更强一些，大家就能对升降机加节升高后的运行提出一点质疑，那么，就很可能避免这次事故的发生。

职能部门作为安全生产监管主体，不能有效落实责任

职能部门没有有效落实责任主要表现在监管不力、执法不严，不能及时发现、纠正、查处企业生产经营活动中的违法违规行为。在“12•27”事故中，作为工程安全监督管理单位，该市建筑安监站没有发现并纠正建设工地使用未经首次出租备案、未经使用登记的施工升降机，且施工升降机加附着后未经验收就投入使用的违法行为；没有及时依法查处无资质的安装单位、无资质的安装人员、无资质的操作司机等违法行为。作为该市安监站的上属单位及建设行政主管部门，该市建委没有按照建设部令第166号的规定落实好施工升降机到建设行政主管部门进行首次备案和使用登记的要求，导致升降机未经首次出租备案和使用登记一直在使用；没有及时指导、督促该市建筑安监站查处工地存在的违法租赁、安装、使用施工升降机等违法行为。这些都说明，虽然职能部门一再强调监督执法，但真正执行情况却不如人意，客观上造成了一些企业违法成本低、侥幸心理强、违法行为多、项目隐患大的情况。

▲坠落现场一片狼藉

措施建议：

用责任心填补安全漏洞，加强建筑起重机械安全管理

荀子曾说：“先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。”用于今天的安全生产工作，可以这样理解:在事故没有发生之前就采取措施，防患于未然，这叫预防；在事故刚发生时立即采取措施加以制止，防微杜渐，防止事态扩大，这叫补救；在事故发生后进行责罚教育，以免再犯，这叫惩戒。预防是上策，补救是中策，惩戒是下策。每次发生事故，不但救援、善后、追责等一系列工作要耗费大量人力物力，而且，逝者已矣，悲剧一旦发生，再多的努力无法挽回那些活生生的生命。

针对频频发生的施工升降机坠落事故，各方应深刻吸取事故教训，严格落实安全生产责任，全力采取各种有效措施，切实加强对施工现场起重机械设备的安全管理，防止类似事故发生。首先，企业必须增强责任意识，加大安全保障措施的预先投入，从客观上提供一个安全的环境；加强员工的安全培训教育，从主观上树立大家的安全意识，引导大家的安全行为。其次，职能部门必须加强执法力度，切实提高安全监管效能，严格惩罚措施，以改变企业违法成本低、侥幸心理强、违法行为多的情况，在监管方式上，要从以前的重事后整改教育的保姆式方式向重市场、重行为、重执法的预防督促方式调整。

具体而言，加强建筑起重机械的安全管理，可从以下几个方面抓好抓实：一是购置质量可靠性能优良的品牌产品，产品技术资料和使用说明内容应该完善详尽；二是要按规定做好设备的备案和使用登记工作，未经此程序的设备不得进入施工场地；三是出租单位出租的设备应具有特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等，在签订租赁合同时，应明确双方的安全责任；四是安装和拆卸工作必须由取得建设行政主管部门颁发了资质证书的专业队伍负责，必须由经过专业培训、取得特种作业操作证的专业人员进行操作和维修，施工升降机的整体稳定性、防护设施等都应符合相关规定；五是安装后要按程序进行检测与验收，经过验收合格后方能投入使用。安装单位应按安全技术标准及安装使用说明的要求进行自检、调试和运转，对安装后的质量进行全面检查，并按规定进行技术试验，包括坠落试验。使用单位应当组织安装、出租、监理等有关单位进行验收，或委托具有相应资质的检测机构进行验收后方能投入使用；六是操作人员要经过专业培训，经考核发证后才能上岗作业；七是做好日常维修保养和隐患排查工作，杜绝设备带病作业。

责任多一分，隐患少十分。我们要学会从事故中吸取教训，预防同类事故的再次发生，要在各自的岗位上尽心尽力、尽职尽责，提高安全生产防护意识，有效避免人为失误并主动消除安全隐患，从而将事故扼杀在萌芽状态，确保实现安全生产。

编 者 按

随着城市建设的飞速发展，高层建筑越来越多，施工升降机在工地上的使用也越来越频繁。由于施工升降机专业性强，其安装、操作、维修、拆卸等过程的技术要求高。而施工现场的使用条件往往比较恶劣，升降机操作者和乘坐升降机的工人，大多是一些素质不高的劳动者，管理难度非常大，一旦安全管理不到位，极易导致事故发生。近年来，全国各地频频发生施工升降机坠落、造成重大人员伤亡的事故，引起多方关注。升降机坠落事故为何一发再发？对此，我们应该深刻反思，从中吸取事故教训。

延伸思考：

安全与效益博弈，目标应是双赢

企业是安全生产的责任主体，企业责任意识的缺失归根结底是受利益驱动，在生产经营活动中，企业舍不得安全投入，一味节省安全费用，一心追求经济效益，使得安全生产与经济效益之间失去平衡。

企业追求效益无可厚非，但是如果以牺牲安全的代价来达到增加效益的结果，最后导致的往往是安全与效益的两败俱伤。以“12•27”事故为例，不含事故罚款，其直接经济损失接近700万元，另有一些无形的损失更加不可估量。

安全与效益，到底孰轻孰重？其实，二者并不矛盾。安全与效益之间相互依赖、相互促进，安全是潜在的正效益，不安全就是潜在的负效益。没有发生事故时，安全对效益的促进难以察觉，一旦发生事故，遭受重大损失时，便知安全就是效益。当然我们也不否认，如果狠抓安全，要适当增加投入，而一味追求效益，安全又难以保障。在这其中，需要企业做大量的扎实有效的基础工作。“安全第一”的口号谁都会喊，能否真正做到就另当别论。

事实上，企业盲目追求高效益往往欲速则不达，一旦酿成事故更是追悔莫及。如果企业会算安全经济账，便知一次事故造成的损失远远大于平时对安全的投入。有研究成果显示，安全保障措施的预防性投入效果与事后整改效果是1:5的关系。在安全与效益的博弈中，企业应学会平衡两者的关系，以安全促效益，以效益保安全，最终达到双赢。

安全是企业能够长远持续发展的重要保证，企业要以人为本，牢固树立“安全发展”的理念，实现安全生产。

……同类事故链接……

2007年11月14日，江苏无锡市某建筑工地一台施工升降机西侧吊笼突然从11层楼坠落，吊笼内16名施工作业人员随罐坠地。事故造成11人死亡，6人受伤。

2008年10月5日，四川省成都市一建筑工地发生一起升降机坠落事故，在升降机内的8名民工中6名当场死亡，2名受伤。

2008年10月30日，福建省霞浦县一建筑工地发生一起重大安全生产事故，由于升降机螺栓断裂，12名施工人员随升降机从20多米高的高空坠落，全部死亡。

责任编辑 钟金花