根治性经尿道电切术与膀胱全切术治疗中晚期膀胱癌疗效分析

郭顺利 翟保生 杨小娜 刘洪久 石富文 李志玲 尼尔玛

2008年2月至2010年2月，我们参加中国援尼泊尔医疗队，工作于该国卫生部直属的“纪念B．P．柯依拉腊肿瘤医院”。抽取75例中晚期浸润性膀胱癌患者，分别行根治性经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)和膀胱全切术，并对其疗效进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 浸润性膀胱肿瘤75例，术前均经CT及膀胱镜活检明确诊断及分期，病理全部为转移性细胞癌。施行根治性TURBT(TURBT组)42例，男28例，女14例;年龄39～82岁，平均年龄58岁。临床分期:T2期23例，T3期19例。其中肿瘤单发16例，多发26例，肿瘤最大直径6 cm。病理分级:G1 5例，G2 26例，G3 11例。实行膀胱全切(膀胱全切组)33例，男22例，女11例;年龄41～78岁，平均年龄56岁。临床分期:T2期18例，T3期15例。其中肿瘤单发12例，多发21例。病理分级:G1 3例，G2 21例，G3 9例。2组年龄、性别比、临床分期，病理类型和分级差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 治疗方法 TURBT组:采用德国STORZ电切镜，5%甘露醇冲洗液，腰麻或硬膜外麻醉。手术范围参照根治性TURBT的要求，肿瘤部位膀胱壁必须全层切除，靠近脂肪层时改用汽化电极处理深部，汽化肿瘤及其基底部组织至膀胱壁外脂肪层，汽化肿瘤基底部周围1～2 cm正常膀胱黏膜组织。术后给予卡介苗膀胱灌注化疗36例，6例未做任何治疗。膀胱全切术组:全部施行膀胱全切加盆腔淋巴结清扫，并行回肠代膀胱术，其中原位吻合11例。

1．3 观察指标 手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术中术后并发症，术后2年复发率、生存率等。

1．4统计学分析应用SPSS 11．5统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

与膀胱全切组比较，TURBT组手术时间短、出血量少、并发症发生率低，但无法行淋巴结清扫。本组并发症只有2例，均为术中闭孔神经反射致膀胱穿孔，因穿孔较小且为腹膜外型而继续完成手术，术后无严重并发症发生。而膀胱全切组术后出现并发症6例，其中尿漏1例，肾积水1例，切口感染2例，均给予对症治疗好转。另有肠瘘1例，粘连性肠梗阻1例，均于术后20 d内死亡。2组均随访6～24个月，2年复发率分别为28．6%(12/42)、15．2%(5/33)，生存率分别为 83．3%(7/42)，81．8%(6/33)。TURBT组复发率较高，但肿瘤复发后均再次行TURBT。2组2年生存率差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

表1 2组手术相关资料比较

3 讨论

根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，适用于T2～T4a的患者［1］。但该治疗方法的特点是创伤大，并发症多，术后生活质量差，手术也有一定病死率，在临床实际运用中存在许多问题。TURBT是治疗浅表性膀胱肿瘤的一种重要方法，临床疗效在国内外已得到广泛认可。而根治性TURBT治疗侵犯肌层的膀胱肿瘤是近几年形成的新概念，要求对肿瘤部位切除至膀胱外脂肪层，即全层切除肿瘤部位的膀胱壁，并同时切除肿瘤基底部周围1～2 cm正常膀胱黏膜［2］。一些学者经过长期的临床观察证实根治性TURBT治疗浸润性膀胱癌可以获得较理想疗效。在用该手术方式的同时辅以化疗或放疗可达到与根治性膀胱全切术相同的生存率［3］。而且根治性TURBT创伤小，并发症少，手术死亡率低，能保留正常膀胱。患者具有正常的排尿功能，生活质量高于全膀胱切除术，其缺点是无法行盆腔淋巴结清扫术，肿瘤复发率高，但肿瘤复发后仍可行TURBT得到满意的治疗。

为提高根治性TURBT的疗效，减少手术并发症和复发率，我们体会:(1)肿瘤电切至深肌层后改用汽化电极处理深部，气化电极处理肿瘤基底可很好止血，气化深度易控制而不易引起膀胱穿孔，并可利用其生物物理学的特性进一步破坏创面深部组织中残留的肿瘤细胞。由于脂肪组织不易被气化穿透，气化至膀胱壁外脂肪层时不易穿透脂肪层而损伤深部或临近组织［4］;(2)对多发膀胱肿瘤，应先电切浅表肿瘤，然后再切除侵犯肌层的肿瘤。应仔细检查膀胱全部黏膜，以免遗漏小肿瘤;(3)若肿瘤周边涉及输尿管开口，为彻底切除肿瘤，应连同输尿管开口一并切除，应用电刀，切记不用电凝，以免引起输尿管开口狭窄，必要时输尿管内放双J管;(4)对瘤体大、浸润深的宽蒂肿瘤，其基底部不能充分暴露者，必须从肿瘤一侧表面开始切除，使瘤体逐渐减小，轮廓清楚，才能很好的掌握电切的范围及深度。在视野不清的情况下切忌盲目的切除，否则易导致膀胱穿孔［5］;(5)对于侵犯膀胱顶部和后壁的肿瘤，因穿孔后易通入腹腔，引起腹膜炎，切除时更应慎重，肿瘤基底部汽化至肌层后可改用单凝电流反复烧灼创面，这样可在不造成创面过深引起穿孔的情况下破坏深部残留肿瘤组织［2］;(6)有条件者术后尽量给予化疗或放疗。术后定期行膀胱镜检查，尽早发现复发肿瘤，使患者尽早得到治疗。

1 那彦群，郭震华主编．实用泌尿外科学．第1版．北京:人民卫生出版社，2009．292．

2 李爱华，周青．根治性经尿道电气化术切除侵犯肌层膀胱肿瘤的疗效评估．中华泌尿外科杂志，2003，24:614-616．

3 罗宏，周宏，李元．经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗浸润性膀胱癌．现代肿瘤医学，2006，14:1423-1424．

4 徐子强，赵英奇，范玉铃．经尿道深切除治疗浸润性膀胱癌疗效观察．天津医药，2007，35:69-70．

5 郭中杰．200例经尿道膀胱癌电切患者早期常见并发症分析．检验医学与临床，2010，7:337-338．