急性脑梗死合并代谢综合征患者血管病变临床观察

刘春燕 花爱辉 马建刚 宋铁鹰 沈书斌 赵亮 冯佩明

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一组由遗传因素与环境因素共同决定的临床症候群，常与糖尿病、血脂紊乱、高血压、肥胖合并出现。高血压、高血糖、高血脂的联合作用对于血管的损害及在脑梗死发病中的作用值得进一步研究，以期指导临床治疗及对早期干预，做好一、二级预防具有重要意义。本文探讨急性脑梗死合并MS患者的大、小血管病变情况。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2005年4月至2009年10月河北省石家庄市第一医院住院的急性脑梗死患者182例，均符合1995年全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》的诊断标准［1］，并经头颅CT或MRI证实为急性脑梗死。其中急性脑梗死合并MS患者72例(脑梗死伴MS组)，男40例，女32例;年龄45～89岁，平均年龄(61．9±3．1)岁;急性脑梗死无 MS患者110例(脑梗死无MS组)，男65例，女45例;年龄46～91岁，平均年龄 (62．3±2．7)岁。按美国国家胆固醇教育计划专家组第3次报告实施纲要(ATPⅢ)，MS的临床标准为以下异常≥3个者。(1)腹部肥胖:腰围男性＞102 cm，女性＞88 cm;(2)高甘油三脂(TG)血症:TG≥1．69 mmol/L;(3)高密度脂蛋白(HDL-C)男性 ＜ 0．9 mmol/L，女性 ＜1．0 mmol/L;(4)高血压:收缩压≥130 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，或舒张压≥85 mm Hg;(5)高空腹血糖(FBG):≥6．1 mmol/L。高空腹血糖还包括有糖尿病史而且近1个月内服用降糖药物或使用胰岛素者。修改标准:依据我国流行病学研究结果，在ATPⅢ的基础上，将腹围标准定为男性腰围≥85 cm，女性≥88 cm，其他四项标准不变。对照组150例，男90例，女60例;平均年龄(61±11)岁;72例(48%)为外科和其他科室住院患者，78例(52%)为社区健康人群，均未发生过心脑血管事件。2组年龄、性别差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 观察指标 脑梗死患者入院后均行中国神经功能缺损程度(CSS)评分，并于入院24 h后行颈部血管超声检查。

1．2．1 仪器与检测部位:颈动脉超声检查使用美国HD 15000型彩色多普勒超声诊断仪，周围血管探头频率5～15 Hz。患者呈仰卧位探查双侧颈总动脉(common carotid artery，CCA)、颈总动脉分叉处(bifurcate，BIF)以及颈内动脉起始处(initiativecarotid artery，ICA)2 cm，测定颈动脉内中膜厚度(intimal medial thicknes，IMT)、血管搏动指数(pulsatility index，PI)和阻力指数(resistive index，RI)、血管最狭窄处横截面积，IMT≥1．0 mm为内膜增厚，IMT≥1．2 mm 为粥样斑块形成［2］。

1．2．2 颈动脉斑块的判断标准:斑块定义:局部 IMT≥1．2 mm，或比邻近部位厚0．5 mm，或≥邻近部位 IMT值的1．5倍;或彩色图像显示血管腔某处彩色血流缺损，缺损处面积≥10 mm［3］。根据斑块的超声特点及病理变化分为扁平斑、软斑、硬斑及溃疡斑四型。扁平斑:内膜面局部隆起或弥漫增厚，呈均匀的中等或低回声，内膜线光滑;硬斑:内膜面呈局限性强光斑;软斑:斑块形态不规则，呈不均匀的低或中等回声，部分长轴面呈“沙丘状”;溃疡斑:斑块较大，基底宽，顶部出现凹陷，边缘回声较低。

1．2．3 管腔狭窄的判断标准:颈动脉狭窄标准［4］:以(1－ 残留血管截面积/血管截面积)×100%计算，颈动脉狭窄1% ～49%为轻度，50% ～69%为中度，70% ～99%为重度，无血流信号为闭塞。

1．2．4 多发腔隙性梗死:头颅 CT或头颅 MRI检查直径 ＜15 mm，多发的位于大脑半球深部白质，包括半卵圆中心及放射冠、基底节和脑干等部位的梗死。

1．3 统计学分析 应用SPSS 13．0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以¯x±s表示，组间比较分别采用单因素方差分析、q检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 急性脑梗死伴MS组CSS评分与急性脑梗死无MS组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

2．2 急性脑梗死伴MS组IMT明显高于急性脑梗死无MS组及对照组(P＜0．05);而管腔内径则明显低于急性脑梗死无MS组及对照组(P＜0．05);RI在急性脑梗死伴MS组与急性脑梗死无MS组差异无统计学意义(P＞0．05);PI在急性脑梗死无MS组与对照组者差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表13组指标比较¯x±s

2．3 2组检出率比较 急性脑梗死伴MS组颈动脉粥样斑块的检出率为79．1%(57/72)，急性脑梗死无 MS组为47．3%(52/110)，2组比较差异有统计学意义(P ＜0．05);急性脑梗死伴MS组不稳定斑块检出率为29．2%(21/72)，急性脑梗死无MS组为17．3%(19/110)，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05);急性脑梗死伴MS组颈动脉狭窄程度＞70%检出率为20．8%(15/72)，急性脑梗死无 MS 组为14．5%(16/110)，2 组比较差异有统计学意义(P＜0．05);急性脑梗死伴MS组多发腔隙性梗死检出率为31．9%(23/72)，急性脑梗死无MS组为18．2%(20/110)，2 组比较差异有统计学意义(P ＜0．05)。

3 讨论

3．1 动脉粥样硬化的发生是由于血管内皮细胞和平滑肌细胞受各种危险因子如病毒、机械损伤、免疫复合物，特别是氧化型低密度脂蛋白的损伤而使血管局部产生的一种过度的慢性炎性增生反应。内皮细胞形态结构受损和功能改变导致血管屏障功能的损害，使血液中的脂质和单核细胞等更易沉积在内皮下间隙，进一步形成泡沫细胞。颈动脉粥样斑块的检出率与颈内动脉硬化呈明显正相关;缺血性脑血管病患者中3/5有颈动脉粥样硬化斑块［5，6］。另外，研究结果表明，严重颈动脉粥样硬化的脑梗死患者即使在药物干预下 (使用低分子肝素钠1 500 U皮下注射抗凝联合阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d抗血小板)脑卒中发生率仍为15% ～20%，提示颈动脉粥样硬化在脑梗死的发生中可能发挥重要作用。同时文献报道颈动脉内膜增厚及粥样斑块是脑卒中独立的危险因子，对预测脑血管疾病的发生有较高的敏感性和特异性［7，8］，颈动脉病变已经作为脑梗死重要的危险预测指标［9］。因此动脉粥样硬化斑块的病理学特征和自身不稳定性在缺血性卒中致病机制中的作用日益受到重视。目前研究认为颈动脉不稳定性斑块主要通过粗糙的破裂或未破裂的斑块表面激活血小板和凝血因子形成血栓以及斑块不稳定破裂栓塞远端的血管这两种机制造成颅内动脉栓塞;稳定性斑块不易破裂，主要因斑块不断增大直接阻塞血管和狭窄远端脑血流低灌注状态而导致分水岭区供血不足形成边缘带梗死或低灌注性梗死［10］。

本研究结果表明脑梗死患者的颈动脉粥样硬化较非脑梗死患者严重，且急性脑梗死伴MS组患者较急性脑梗死无MS组严重(IMT增厚，管腔内径变小)，颈动脉粥样硬化斑块检出率、不稳定斑块检出率、颈动脉狭窄程度＞70%检出率均较急性脑梗死无MS组高，提示高血压、高血糖、高血脂的联合作用加重动脉粥样硬化的发生，促进大血管病变，促进脑梗死的形成。

3．2 腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球深部白质和脑干的缺血性微梗死，主要由于大动脉(大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉以及不很常见的大脑前动脉和椎动脉)深穿支闭塞所引起，这些梗死灶在恢复期形成小腔隙，因此得名。最常见的发生部位分别为壳核、脑桥、丘脑、尾状核和内囊－放射冠区［11］。较大的腔隙性梗死灶直径1．5～2．0 cm，小的腔隙梗死灶直径3～4 mm［12］。其发病机制为小动脉脂质透明变性导致内膜增厚、管腔闭塞，常继发于高血压病和糖尿病［11－13］。Caplan［14］提出深穿支梗死的机制主要包括三个方面:大动脉内膜斑块堵塞分支动脉的开口;斑块延伸至分支动脉内;分支动脉开口的原位斑块形成。微夹层、斑块出血和血小板-纤维蛋白栓在分支动脉的狭窄或闭塞中起了主要作用。Wong等［15］研究也发现，大动脉狭窄部位血栓栓子脱落不仅可以导致皮层动脉的栓塞，也可以滞留于深穿支动脉从而导致“腔隙样”梗死的发生，提示栓塞可能是导致深穿支动脉供血区小梗死的原因之一。Caplan［14］又提出颅内外大动脉狭窄或闭塞导致的低灌注可引起穿支动脉梗死。狭窄的发生部位应位于穿支动脉分出之前，且一般程度较重甚至闭塞，因穿支动脉缺乏侧支吻合更易发生缺血。来自于颅外狭窄动脉或心脏的栓子也可以堵塞穿支动脉近端的大血管从而造成低灌注。Waterston等［16］也指出在大血管病变引起的深穿支梗死中，血流动力学改变起了重要作用。脑血流的低灌注，是造成多发腔隙灶反复发生的原因之一，深穿支小动脉系终末动脉，缺乏侧支循环，在血流减少的情况下易发生缺血梗死［16］。高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症以及吸烟、缺少运动等，导致或加重小动脉硬化，血管阻力增加、血流动力学改变，造成脑组织缺血缺氧。本研究结果表明急性脑梗死伴MS组多发腔隙性梗死检出率为31．9%(23/72)，较急性脑梗死无 MS 组18．2%(20/110)高，急性脑梗死患者同时存在小血管病变，既可能是大动脉粥样硬化斑块堵塞分支动脉或是狭窄引起远端低灌注所致，也可能是高血压、高血糖、高血脂引起的小动脉硬化闭塞所致，因此急性脑梗死伴MS患者同时存在大血管和小血管病变，尽早干预血压、血糖、血脂将具有重要意义。

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