开放性踝关节骨折脱位的外科治疗

黄永栋，蒋卫平，罗宇文

（广西医科大学第三附属医院 骨二科，广西 南宁 530031）

开放性踝关节骨折脱位多为高能量暴力所致，不仅存在关节内骨折，还伴有严重的软骨、韧带肌腱及踝周软组织损伤，致使踝关节结构紊乱，同时因伤口污染，感染机率增大，临床治疗困难[1]。2000年4月～2007年3月，我院采用急诊一期切开复位固定，修复重建41例开放性踝关节骨折及脱位患者，疗效满意。报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组41例，男性25例，女性16例；年龄23～69岁，平均38.5岁。致伤原因：车祸伤18例，高处坠落伤15例，重物砸伤5例，机器绞扎伤3例。创口长4～15 cm，创面中、重度污染。均为单侧新鲜骨折伴脱位，左侧18例，右侧23例。其中，双踝骨折25例，三踝骨折16例。伤口在踝内侧17例，外侧24例。按Gustilo改良分度[2]：Ⅰ度4例；Ⅱ度21例；ⅢA度9例；ⅢB度5例，伴有局部皮肤缺损；ⅢC度2例，伴胫前动脉断裂。除5例直接暴力致骨折外，其余36例根据Lauge-Hansen分型[3]：旋后内收损伤6例，旋后外旋损伤15例，旋前外旋损伤10例，旋前外展损伤5例。X线片检查：距骨完全脱位，其中前移21例，内移13例，外移7例。16例三踝骨折患者中有11例行螺旋三维CT重建示后踝骨折偏内侧3例，偏外侧8例，其中3例累及胫骨下端腓切迹。合并其他部位骨折5例，血气胸3例，腹腔脏器损伤2例，脑挫裂伤3例。伤后至手术时间1～8 h。

1.2 手术方法

入院后立即静脉滴注广谱抗生素，对合并有危及生命合并症的3例患者，请专科急诊手术治疗，踝部伤口先行清创、复位、置引流、间断缝合关闭伤口、克氏针简单固定或石膏外固定，待生命征稳定后，再二期手术内固定。其余38例患者于持续硬膜外麻醉下急诊手术，不使用止血带，术野皮肤及创口严格清洗、消毒，止血，彻底清创后再次用稀释碘伏和生理盐水反复冲洗，严重污染的游离大块碎骨片清创后应用碘伏原液浸泡5 min，生理盐水冲净原位复回。根据损伤机制的不同选择复位顺序，完成解剖复位，并予克氏针、螺钉或钢钣固定。本组3例后踝骨块小于关节面25%的患者，在内、外踝骨折复位固定后，C臂透视见后踝小骨块复位良好，未做后踝固定。其余13例后踝骨块超过关节面25%的患者，行切开复位﹑内固定，切口根据伤口位置及后踝骨块位置偏向而定。对于胫骨远端由踝内侧伤口哆出并且伴有下胫腓联合分离者，将后踝骨块游离，直视下完成后踝骨折复位、固定。然后，将胫距关节复位，再根据具体的骨折类型及粉碎程度处理内﹑外踝骨折。外踝骨折采用重建钢板（9例）或1/3管形钢板（7例），克氏针张力带钢丝固定（25例）；内踝采用螺钉或空心钉固定。粉碎性骨折缺损区取自体髂骨植骨（3例），植骨量以缺损区填充完整并夯实为限。术中作Cotton试验，若示下胫腓联合不稳定，维持踝关节背伸10°，在胫骨远端关节面近侧2～3 cm处，平行于关节面并由后外向前内成30°钻透腓骨、胫骨外侧皮质，测深，攻丝，拧入全螺纹皮质骨螺钉（6例）。修补踝周韧带，如胫距关节仍不稳，采用2枚克氏针固定胫距关节，以达到术后即刻稳定（5例）。“C”型臂X线机检查踝关节复位、固定情况。留置引流管1～2条，关闭切口。皮肤缺损无法缝合者，二期植皮或皮瓣转移（2例）。

1.3 术后处理

术后对症输血、补液及营养支持，围手术期广谱或根据伤口分泌物细菌培养药敏结果，采用敏感抗生素预防或控制感染，使用布朗架或骨科床抬高患肢，引流量＜20 mL/d时拔除引流管。术后第二天开始行患肢肌肉收缩锻炼；2周后（胫距关节克氏针固定者需6周拔除后）行踝关节被动和主动相结合的适量背伸、屈曲及内、外旋功能锻炼，双拐保护下不负重行走练习；8周开始轻负重练习；12周弃拐负重行走。每隔1～2个月复查X线片，观察骨折对位及愈合情况。

2 结果

附图 患者，女，43岁，右踝开放性骨折脱位X线片

本组手术时间90～240 min，平均145 min。出血量200～700 mL，平均430 mL。5例术后伤口浅表感染，经对症处理后痊愈；3例伤口皮缘坏死及2例皮肤缺损无法缝合者，行二期植皮或皮瓣转移；其余伤口均Ⅰ期愈合。术后3～6个月骨折愈合。所有病例均获随访，平均18.7（12～36）个月。所有患者均于术后1年完整取出内固定。4例患者活动范围轻度受限，2例踝关节创伤性关节强直。其余患者踝关节活动范围背伸21.3～25.8°，屈曲35.8～43.5°。按照美国足踝外科评分系统[4]评定疗效：优24例，良11例，可4例，差2例。优良率85.4%（附图）。

3 讨论

3.1 创面处理

应用大量生理盐水、双氧水、1‰新洁尔灭对伤口反复冲洗及彻底清创、严格执行无菌规范、早期应用有效抗生素，同时留置引流管充分引流是本组病例术后无深部感染的主要因素。足踝部皮下组织菲薄，创伤后易发生皮下积血及皮肤坏死，笔者应用以下措施较好地保护了皮肤的活力：①术中尽可能不用止血带以减少反应性充血及缺氧肿胀导致的伤口张力增大、皮肤缺血性坏死；②尽量保留挫伤皮肤关闭伤口，即使术后部分坏死二期清创；③需扩创时，尽量沿原伤口弧形延长切开，避免切口与伤口交叉而引起交角处皮肤发生坏死[5]；④尽量将皮肤、筋膜及骨膜层整体剥离暴露骨折端，以最大限度保存皮肤血运；⑤对合并有颅脑、胸腹联合伤无法急诊行骨折内固定手术者，清创后应用克氏针暂时固定并关闭伤口，可防止伤口皮肤挛缩及骨折再移位压迫致皮肤坏死，利于二期手术进行；⑥对皮肤张力大的缝合伤口，用尖刀多点戳洞减压，有利于消肿及伤口愈合。本组应用此法减压伤口15例，即利于缝合又利于引流，未出现皮肤坏死病例。

3.2 踝关节骨折的治疗要点及复位固定顺序

踝关节骨折属关节内骨折，复位的好坏决定着功能恢复的优劣。术中需彻底清除骨折断端间隙的软组织，清除关节腔内微小游离碎骨片及关节软骨，修复损伤的关节面软骨，附带较大关节软骨面的骨块需保留，复位后使用可吸收螺钉固定。要特别注意内固定螺钉要植于“安全区”[6]，以避免影响术后踝关节功能。恢复踝穴的解剖关系，保持内、外踝正常生理坡度和关节面的光整，以适应距骨后上窄、前下宽的解剖形态，尽量避免或减少创伤性关节炎的发生。外踝是治疗踝关节损伤的关键，实验和临床证明，距骨的移位紧随外踝，即外踝向外移位，距骨也随之移位，外踝如能解剖复位，距骨也随之达到解剖复位，故在治疗踝关节骨折脱位时，应尽量使外踝解剖复位[7]。根据损伤机制的不同选择复位顺序，旋前外旋、旋前外展、旋后外旋型骨折，均为向外侧的移位、不稳定，整复遵循外踝-下胫腓关节或后踝-距骨-内踝的复位顺序。旋后内收型骨折为向内侧的移位、不稳定，整复遵循内踝-距骨-外踝复位顺序。遇到外踝为严重粉碎性骨折的特殊情况时，先行外踝骨折的精确复位十分困难，可在整复胫距关节脱位后，先复位、固定内踝，使距骨回纳到踝穴内，然后以距骨的外侧关节面作为向导复位固定外踝，能起到事半功倍的效果。一般认为，后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%以上并且移位大于2 mm时，需手术切开复位内固定。切口应视后踝骨折块的位置采用后内侧或后外侧切口。对胫骨远端由踝内侧伤口哆出的后踝骨折，使用胫骨远端脱出法[8]，可直视下复位及固定后踝，缩短手术时间。

3.3 踝关节稳定性的维护

踝关节是高度适配的屈戌关节，其稳定性主要由3个复合体共同维持：①内侧复合体，包括内踝、距骨内侧面及三角韧带；②外侧结构，包括腓骨远端、距骨外侧面及外侧韧带复合体。外踝在促进后踝复位、维持距骨及下胫腓关节稳定方面具有重要作用；③下胫腓联合，包括下胫腓韧带和骨间膜。当踝关节出现严重骨折及脱位时，维持其稳定的3个结构同时被破坏，其稳定性完全丧失。骨折脱位后复位固定的好坏及软组织损伤修复结果，直接影响着术后踝关节的功能及稳定性。严重损伤的踝关节骨折脱位，术前影像学检查较难显示软组织损伤情况，术中恢复踝关节的骨性结构后，踝关节仍处于不稳定状态，应检查维持踝关节稳定的3个复合体及关节囊等重要腱性组织的损伤程度。有学者[9]强调，需缝合修补撕裂的踝周韧带，以避免术后产生踝关节失稳。尹庆伟等[10]采用2枚克氏针固定胫距关节维持踝关节稳定，替代踝周韧带缝合修补术，术后4周拔除克氏针，让损伤断裂的韧带通过瘢痕黏连愈合重建其稳定性，随访效果良好。笔者采用此法固定5例，并于术后6周拔针，随访未出现踝关节失稳相关并发症。

3.4 固定下胫腓关节的指征及要点

下胫腓关节是个微动关节，腓骨承担17%的轴向负荷，下胫腓关节松动将引起踝关节失稳并发症，而固定过度将影响腓骨生理微动，引发背伸及屈曲受限，导致负重后螺钉折断或慢性踝关节疼痛。故在踝关节骨折脱位的治疗中，是否需固定下胫腓关节来维持踝穴完整性和稳定性一直存在争议。临床上固定下胫腓联合的指征[11]：①内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3 cm；②下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折；③陈旧的下胫腓骨折。在踝部骨折复位固定及下胫腓关节复位后，笔者以Cotton试验检查下胫腓联合的稳定性，若示下胫腓联合不稳定，则行下胫腓联合固定。有学者认为，采用拉力螺钉加压固定下胫腓关节会影响术后踝关节的背伸运动[12]。笔者认为，应根据术前下胫腓关节损伤程度和术中固定的可靠性来选择不同的螺钉。对于下胫腓关节轻、中度分离的年轻患者，应用全螺纹螺钉固定即可。对于下胫腓关节Ⅲ度完全分离的老年骨质疏松患者，单枚拉力螺钉固定后经牵拉试验仍有分离倾向者，应加用1枚螺钉平行固定。

解剖上，腓骨远端存在15°外翻角，下胫腓关节螺钉的固定平面应在下胫腓关节近端2～4 cm，超过此范围易引起外踝内聚使踝穴变窄；拧入螺钉太靠近端，则可致腓骨外翻畸形并增加踝穴宽度。固定下胫腓关节时，保持踝关节背伸10～15°的范围内，可避免踝穴变窄致术后踝关节背伸受限。螺钉由远至近斜形拧入，使存在分力，可减少螺钉断裂机会[13]。螺钉通过腓骨及胫骨外侧并固定3个皮质，并于术后3个月完全负重前常规取出，以避免断钉[10]。本组患者出于经济考虑，1年才全部取钉，未发现有断钉，可能与病例数不够多有关。

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