急诊床旁主动脉内球囊反搏泵治疗急性心肌梗死合并泵衰竭的护理

周 舸 ,胡 迪

急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。泵衰竭可由左心室收缩功能不全或同时由收缩功能和舒张功能不全引起。重度泵衰竭可因严重的左心室收缩功能不全引起心排血量下降和射血分数下降而致心源性休克。主动脉内气囊反搏术(Intraaortic balloon pum p,IABP)是目前心血管内、外科抢救泵衰竭时重要的辅助循环方法[1]。随着IABP技术的不断更新,此项操作已不仅仅局限于手术室和心导管室完成。我科在多年开展急诊心脏介入诊治的基础上,近年来特别强调心内、心外科的协作,2008年11月—2009年3月收治住院的5例急性心肌梗死并发泵衰竭病人在床旁开展急诊IABP术,效果显著。现将护理报道如下。

1 临床资料

病人5例,均为男性,年龄59岁～77岁。入选标准:①根据典型胸痛、心电图ST-T动态变化以及系列酶学的改变确诊为急性心肌梗死;其中广泛前壁心肌梗死4例,急性下壁、后壁心肌梗死1例。②符合严重泵衰竭的临床诊断标准:收缩压低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),有明显的末梢循环灌流不足表现如意识改变、皮肤湿冷、少尿或无尿、四肢末梢充盈灌流较差等。③入选病人的泵衰竭程度按K illip's分级法达Ⅲ级或Ⅳ级,且伴有上述泵衰竭临床诊断标准的血流动力学变化。采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉置入40 m L的球囊导管,将气囊导管顶端沿导引丝插入至主动脉弓降部处,然后连接到IABP机充气孔,将测压管连接换能器,校零后观察反搏波形。根据病人病情选择IABP触发模式及触发比例,气囊通过有节奏的充气和放气来改变主动脉内血容量及压力,达到辅助治疗衰竭心脏的效果。如穿刺股动脉困难者,心外科医生可选用切开皮肤直视下股动脉穿刺法置入球囊。5例病人反搏前、反搏后3 h、24 h、72 h收缩压、舒张压、心率、动脉血氧饱和度详见表1。

表1 不同时间收缩压、舒张压、心率、动脉血氧饱和度(n=5)

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 工作人员准备 本组所有病例因病情危重不适合转运,均行急诊床旁IABP,故对术者置管技术要求高。除了心内科介入医生外,还请心胸外科医生协助插管;同时要求有一支训练有素的CCU护理人员的熟练配合。

2.1.2 病人准备 经股动脉穿刺前,需检查双侧股动脉和足背动脉搏动情况并做好标记。本组1例病人因血压过低,双侧足背动脉不能有效触及,未能及时作标记。

2.1.3 仪器、器材的准备 呈备用状态的IABP机、球囊导管、动脉鞘组、压力传感器、穿刺置管的常规用物、多功能心电监护仪、除颤器等。

2.1.4 心理疏导 急性心肌梗死并发泵衰竭时症状严重,病人有较强的濒死感和明显的恐惧心理,护理人员应沉着冷静地抢救,以娴熟的护理技术和适当的肢体语言给病人树立战胜疾病的信心,消除其恐惧心理,以积极的心态配合治疗。

2.2 术中配合

2.2.1 协助医生床旁完成操作 穿刺前,协助医生测量置入导管的长度,准确距离为病人体表穿刺点至胸骨角(Louis)的长度[2];同时协助医生使用肝素生理盐水冲洗球囊导管中心腔,并用肝素盐水纱布湿润球囊导管外部以便球囊导管顺利进入病人血管内。

2.2.2 密切监测生命体征 连接心电监护仪,全程监测插管过程,协助医生选择合适导联触发反搏,使之与心动周期同步。监测并记录病人的血压、心率、心律,有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状,及时发现心肌缺血、心律失常及栓塞表现。

2.2.3 密切观察置管过程中的并发症 经皮股动脉穿刺置管过程中可发生动脉损伤,在股动脉、髂动脉、主动脉均可能发生,其原因为血管原发性病理改变和插管操作不当,导管插入夹层形成夹层动脉瘤,甚至动脉穿孔破裂。病人可表现为胸痛等症状,如出现应立即停止操作。防治方法为置管到位时要确认从球囊中心管腔内抽吸回血顺利;置管操作应准确轻柔,遇阻力时可旋转导管方向,不可强行插入[3]。

2.3 术后护理

2.3.1 IABP效果的监测

2.3.1.1 选择合适的触发模式 IABP常见的触发模式有:常规触发模式、心室起搏触发模式、血压触发模式、内置触发模式。如心律规则,可选择常规触发模式;如植入起搏器者,可选择心室起搏触发模式,要求为全起搏心律。本组1例植入临时起搏器病人选择心室起搏触发模式时,因存在自身心律,故IABP机触发不良,后调整触发模式为常规触发模式后IABP机工作恢复正常;如病人血压低于50/30 mm Hg,可选择血压触发模式;如出现心跳停止,可选择内置触发模式,机器设置的固定频率为80/m in。

2.3.1.2 心率、节律、心电图波形的监测 通过常规触发模式反搏时,应选择T波低平、R波明显(≥0.5m V)的导联。电极安置不牢固、病人躁动、寒战干扰大,都会使心电图触发失常,影响反搏效果。本组1例病人因低氧血症表现为烦躁不安,心电图波形干扰大,后给予充分镇静后症状改善,IABP机能有效工作。

2.3.1.3 连续直接动脉压的监测 严密监测动脉收缩压、舒张压、平均压的压力波形和反搏波形的变化,反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化。如反搏的舒张压明显升高、平均动脉压升高是IABP有效的直接表现。大部分舒张压高于收缩压。

2.3.2 导管护理 导管妥善固定:导管沿大腿部用宽胶布纵向固定,妥善固定;三通外连接管保持通畅,防止打折、脱落。术后绝对卧床,术侧肢体不能屈曲,床头抬高不超过 30°,勿坐位;翻身时幅度不宜过大,侧卧位时以健侧为主;每日用活力碘棉球消毒导管穿刺部位周围皮肤,更换敷料并检查穿刺处有无红、肿、渗血情况,保持局部清洁干燥。每班护士交接班前后将连接IABP导管的压力转换装置重新校零、调节压力并记录。压力传感器位置须与病人的腋中线呈水平位。在反搏过程中保持中心腔的通畅,持续使用肝素稀释液(2 500 U肝素钠+500m L生理盐水,3 m L/h)抗凝治疗。加压袋维持在300 mm Hg的情况下可保证3 m L/h的肝素盐水量。

2.3.3 主要并发症的观察和护理

2.3.3.1 下肢缺血及动脉栓塞 下肢缺血是IABP术后主要的并发症。1 h～2 h评估插管该病人部位肢体远端动脉搏动,末梢皮肤颜色、温度、感觉及血管充盈情况。

2.3.3.2 局部出血及血肿 在置管过程中与置入后常采用肝素稀释液抗凝治疗。反搏过程中需持续应用肝素抗凝,4 h监测全血凝血酶原激活时间(ACT)1次,调整肝素用量使ACT维持在正常的1.5倍～2.0倍,即180 s～240 s。

2.3.3.3 感染 多因紧急情况下操作消毒不严格或长期行IABP机体抵抗力下降所致,多见于切开植入法。感染可表现为穿刺点局部红、肿、热、痛和化脓,也可以表现为发热、败血症等全身感染。本组所有病例入住CCU万级层流病房,且医护人员经过严格的ICU消毒隔离制度的培训,床旁行急诊操作时均严格操作规程,无一例感染情况的发生。

2.3.3.4 呼吸道护理 泵衰竭病人常合并不同程度的低氧血症,如高浓度鼻导管或面罩给氧不能保证血氧饱和度>90%,可考虑双正压机械辅助通气,提高动脉血氧饱和度。

2.3.4 常规护理

2.3.4.1 基础护理 保持室内环境整洁、安静;病情允许下定时翻身,也可使用防压用具,预防压疮的发生。

2.3.4.2 加强肢体功能锻炼 将置入反搏导管侧的下肢垫高,被动肢体功能训练每天3次,确保肢体的功能位置,防止关节强直,促进血液循环。

2.3.5 拔管的护理 拔管前,IABP辅助逐渐减至1∶3～1∶8,1 h～3 h无恶化即可考虑拔管。拔管时停止向气囊充气,并抽气使气囊完全排空,将气囊撤入至鞘管中,连同鞘管一起拔除,让1个或2个心搏的血从穿刺口喷出,以清除血管内可能存在的血栓。拔管后,局部压迫止血20 m in～30 m in,然后予弹力绷带并以砂袋加压包扎6 h～8 h,卧床 24 h,以确保完全止血。本组病例均在置管44 h～124 h后成功撤机。

3 小结

严重而广泛的急性心肌梗死病人往往发病急、病情重,常易并发泵衰竭。据报道,并发泵衰竭的急性心肌梗死病人单纯内科药物治疗病死率高达65%～97%,是院内死亡的主要原因。IABP抢救泵衰竭病人降低了死亡率。IABP的生理效应为:升高舒张期血压,增加冠脉灌注;降低收缩期左室负荷,使心肌氧供需比率改善,并伴有外周灌注的轻度增加。泵衰竭时使用IABP可使心肌缺血改善,心输出量增加,反射性调节神经体液对周围血管阻力的影响,周围脏器的灌注可有改善[1]。有文献提出,应在休克早期安装IABP,不必等到药物不能维持循环、病情恶化时再用[1]。在休克早期,大剂量多巴胺能维持血压时安装IABP,时间充裕,反搏效果显著、撤机较早、存活率高,至休克晚期发生脏器功能损害时安装IABP效果差。本文重点强调IABP急诊抢救组织管理及技术队伍建设,特别是内、外科的协作,从而显著地提高了抢救成功率。

[1] 孙宝贵,顾菊康,陈灏珠.心脏急重症监护治疗学[M].合肥:科学技术出版社,2008:244-250.

[2] 刘绍辉,张学军.实用专科护士丛书,心血管内科分册[M].长沙:科学技术出版社,2004:217-220.

[3] Goldberg RJ,Gore JM,A lpert JS,etal.Cardiogenic shock after acutemyocardial infarction incidence andmortality from a community w ide perserctive 1975 to 1988[J].N Engl J Med,1991,325:1117-1122.