唇弓腭托改良式前方牵引器矫治替牙期前牙反

何玉宏，刘宁宁，席兰兰，赵 萍

安氏Ⅲ类骨性反牙合是我国正畸临床较为常见的错牙合畸形，我国儿童替牙期的发病率可达5%；其临床特征是前牙反牙合、上颌骨发育不足、下颌骨发育过度、侧貌面中1/3凹陷。若不及时矫治前牙反牙合，则会妨碍颜面部的正常发育，加重颜面畸形[1，2]。因此目前对于前牙反牙合提倡早期进行治疗，以改善颌面生长型，防止或者减缓畸形加重，同时改善患者的软组织侧貌，建立协调的面型。在临床中该类患者初诊时多为替牙期，而且多数学者认为前方牵引是一种治疗骨性反牙合的有效手段[3～5]。

2006～2008年，笔者所在科采用面架联合唇弓腭托改良式前方牵引器治疗替牙期骨性前牙反牙合13例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006～2008年13例已完成治疗的替牙期骨性Ⅲ类错牙合患者。其中男5例，女7例；年龄8～11.5岁，平均9.6岁。临床检查为磨牙近中关系，前牙反牙合，颜面侧貌呈凹面型，上颌发育不足，下颌发育正常或前突，头影测量诊断为骨性反牙合。所有13例均采用上颌前方牵引矫治。

1.2 方法 唇弓腭托改良式前方牵引装置制作：上颌第一磨牙分牙、试带环，软蜡堤在患者下颌后退位取牙合位关系，使前牙解除锁结关系。取患者上下颌印模，上颌带环放置于印模合适的位置后，灌模，上牙合架，上颌模型上唇颊侧0.9 mm不锈钢丝制作唇弓，在尖牙（乳尖牙）区对称弯制水平曲，用来作为前牵拉钩并调整唇弓力量；舌腭侧1.0 mm不锈钢丝制作腭托，唇弓与腭托钢丝末端焊接在第一磨牙带环上；将制作的牵引器打磨抛光（图1）。

图1 口内唇弓腭托改良式前方牵引器

下颌制作全牙列平面式活动塑料牙合垫以解除反牙合，开沟并作出楔状隙，利于患者的咀嚼。试戴口内牵引装置并且调整唇弓力量使之与牙齿有一定的压力，玻璃离子水门汀粘接固定，下颌牙合垫打开咬合，面架前牵约500 g/侧，口外牵引器使用杭州新亚生产的可调面具式前方牵引器，牵引方向向前下与牙合平面呈20～30°，每天牵引时间不少于14 h。

待前牙有一定覆盖时去除下颌牙合垫，使上下颌后牙逐步建立咬合关系，前牙覆盖正常（约3 mm），后牙达Ⅰ类关系时，面架维持2～3个月后结束一期治疗，待牙列替换完成后视情况决定实施固定矫治。

1.3 头影测量分析 治疗前后分别拍摄头颅侧位定位片，并将图像导入计算机，用winceph8.0软件进行术前术后头影测量分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS10.0统计学软件对头影测量结果进行配对t检验，检验显著性水准双侧α=0.05。

2 结 果

面架前牵3～6个月，平均4.4个月，所有患者均解除反牙合关系，面架维持2～3个月，前牙均得到良好的覆盖，待上下颌后牙建立咬合关系后结束一期治疗，拆除上颌矫治器。X线头影测量值比较及统计学分析结果见表 1。 SNA、SNB、ANB、MP-SN、Y-axis、Wits值变化具有非常显著性差异 （P<0.01），L1-MP、NLA、ULP 变化具有显著性差异 （P<0.05），而PP-SN、U1-SN、LLP变化无显著性差异。X线头影测量结果表明，替牙期前方牵引能促进上颌生长，使下颌骨发生顺时针的旋转，改善软组织侧貌。

表1 矫治前后X线头影测量值和差值（±s）

表1 矫治前后X线头影测量值和差值（±s）

与牵引前比较，*P<0.05，△P<0.01

测量指标 牵引前 牵引后 差值SNA（°） 79.33±2.96 81.79±2.61△ 2.46±1.53 SNB（°） 81.15±2.86 79.88±3.15△ -1.27±1.38 ANB（°） -1.82±1.31 1.91±1.13△ 3.73±2.03 MP-SN（°） 36.40±4.19 39.15±3.89△ 2.75±1.44 PP-SN（°） 9.65±2.82 9.13±2.55 -0.52±1.58 U1-SN（°） 101.50±5.91 103.68±5.86 2.18±2.71 L1-MP（°） 84.38±6.15 87.19±6.66* 2.81±3.01 Y-axis（°） 63.04±3.60 65.72±3.98△ 2.68±2.02 NLA（°） 77.93±5.66 82.17±6.01* 4.24±2.73 ULP（mm） 5.49±1.21 6.75±2.11* 1.26±1.12 LLP（mm） 6.18±1.88 5.96±1.65 -0.22±0.76 Wits（mm） -6.46±2.76 -3.03±2.09△ 3.43±1.83

3 讨 论

3.1 前方牵引的矫治时机 一般认为，骨性错牙合生长改良治疗的最佳时期是青春快速生长发育期。Delaire认为前方牵引矫治对13岁以后反牙合的矫治效果不理想，6岁以前乳牙期的疗效最佳[3]。但乳牙期进行前方牵引矫治时，口内固位较差，影响矫治效果。Franchi等[6]认为替牙早期上颌骨前移多，替牙晚期骨性变化少，提倡在替牙早期治疗。由于上颌骨发育高峰期早于下颌，同时上颌腭中缝在恒牙牙合之后便逐渐闭合，因此，治疗骨性反牙合时，若要取得更多的骨性变化，减少牙性代偿，则应适当提前矫治时机，尤其是以上颌发育不足为主的骨性反牙合。本文中所选样本均为替牙期，结果提示，对于上颌发育不足引起的骨性反牙合以及上颌发育不足伴有轻中度下颌前突的骨性反牙合儿童，采用面架联合口内唇弓腭托改良式前方牵引器矫治替牙期骨性反牙合可以有效地调整上下颌骨关系，取得较好的颜面侧貌。

3.2 口内唇弓腭托改良式前方牵引器的优点 在使用前方牵引器治疗骨性反牙合患者时，口内矫治装置的选择非常重要，最重要的一点要有良好的固位，以往多采用牙合垫式活动矫治器，固位较差，乳牙期可采用粘结式牙合垫式活动矫治器，但是在替牙期由于治疗中存在乳恒牙的替换，粘结式牙合垫影响牙齿的正常替换与恒牙的正常萌出，也有学者利用口内蝶式矫治器，虽然可以有效的促进上颌骨的发育，同时会引起第一磨牙的前移。在本文中，笔者采用口内唇弓腭托改良式前方牵引器进行矫治，不影响乳恒牙的替换及恒牙的正常萌出，固位良好，口腔卫生容易清洁，面架前牵引时腭托能够有效的防止第一磨牙的前移。对于骨性反牙合患者，大部分下前牙过度萌出导致反覆牙合过大，在本文中，待患者反牙合纠正后，下颌牙合垫去除，前方牵引继续维持，腭托前部添加自凝塑料成为平面导板，以抑制下前牙伸长，促进下后牙萌出，建立稳定的咬合关系，防止复发。

3.3 矫治前后软硬组织的变化 本文中，SNA、SNB、ANB改变具有显著性差异表明上颌复合体发生了前移，下颌骨得到了一定的抑制，Wits值的变化也表明A点前移，B点后移位这与以往的研究基本一致。MP-SN、Y-axis的变化说明下颌骨发生了顺时针的旋转，这一点对于骨性反牙合患者的矫治是有利的。L1-MP增大并且有显著性差异，说明下前牙发生了唇倾，这与以往的研究结果有一定的不同，原因可能与平导打开咬合后舌肌的作用破坏了原来的平衡，使下前牙发生唇倾度，对于该类患者下前牙是由代偿性舌倾的，平导及舌肌的作用是有利于治疗的。NLA增大改善了患者的面容。PP-SN、U1-SN变化无显著性差异表明了腭平面未发生明显的旋转，上颌切牙未发生明显的唇倾，这些都是治疗中所期望的。

因此对于处于替牙期的骨性反牙合患者，应用面架联合唇弓腭托改良式前方牵引器是一种有效的治疗方法，能够解决临床中的实际问题。

[1]徐宝华.现代临床口腔正畸学.北京：人民卫生出版社，1996.174.

[2]刘 红，段银钟，陈巧玲，等.改良固定式TBA联合矫治前牙反实用口腔医学杂志，2005，21(3):378-380.

[3]Delaire J.Maxillary development revised:Relevance to the orthopedic treatment of Class Ⅲ malocclusion.Eur J Orthod，1997，19(3):289-311.

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[5]Cha KS.Skeletal changes of maxillary protraction in patients exhibiting skeletal ClassⅢmalocclusion:A comparison of three skeletal maturation group s.Angle Orthod,2003,73(1):26-35.

[6]Franchi L,Baccetti T,McNamara JA Jr.Shape-coordinate analysis of skeletal changes induced by rapid maxillary expansion and facial mask therapy.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1998,114(4):418-426.