机械通气患者中心静脉压与上腔静脉横径相关性研究

林慧艳，李海玲，辛苏宁，吕发勤，顾晓峰，缪文丽

血流动力学指标是指导重症患者液体治疗必要的监测指标，以往多赖于有创的肺动脉漂浮导管、中心静脉置管进行监测，操作复杂，并发症相对多。多普勒超声技术的发展已经使其享有“无创性血管造影”之誉，该技术测定血流动力学内容丰富，对心脏大血管的结构与功能判断具有更高的价值。本研究就旨在从超声学角度来分析评价机械通气患者的血液动力学情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 22例急性呼吸衰竭患者为2008-03～2008-11在笔者所在医院住院患者。男14例，女8 例；年龄 18～81 岁，平均（46±23.4）岁。 其中经口气管插管者15例，气管切开者7例，均接呼吸机辅助呼吸 （瑞典Servos，10例； 德国Drager，8例； 美国PB760，4例），通气模式均为控制模式，吸氧浓度为40%。排除心脏手术、心包疾病、左和（或）右心功能不全、气胸、应用血管活性药物以及人机对抗，但有2例患者在研究中出现心率频快与血氧饱和度持续下降而剔除试验。

1.2 仪器和方法 应用GEVivid5彩色电脑声像仪、7V3C 变频探头、频率 2.0～5.0 MHz，受试者均接胸前导联的PHILIPS IntelliVue床边心电监护仪及霍尼韦尔呼吸传感器。探头置于右侧锁骨上窝区，声束指向前下方，探查深度10 cm左右（性别和体型稍有差异），在取得上腔静脉清晰的二维长轴冠状切面图像后，开启彩色多普勒，调整速度标尺到适当范围，调节探头方向获得最佳彩色充盈切面。开启脉冲多普勒，将取样容积置于管腔中央，深度6~8 cm，取样容积大小5～7 mm。调整脉冲多普勒速度标尺到适当范围，记录吸气相上腔静脉横径值（SVCD），为减少检查过程中的人为误差，本组多普勒超声检查由特检科专人负责。所有患者均行右锁骨下中心静脉置管（美国Arrow公司生产，且床边胸片证实管腔远端位于上腔静脉），其末端连接测压换能器，应用床边监护仪 （德国PHILIPS，IntelliVue MP50）的有创电压力计测定中心静脉压（CVP），单位mmHg自行换算为单位cmH2O。

1.3 观察记录指标 记录 PEEP分别为 0、5、10、15、20（cmH2O)时的 SVCD（mm）、CVP（cmH2O）、平均动脉压（MAP、mmHg）、心率（HR、次/min）、血氧饱和度（SaO2）。为保证结果稳定、准确，测定与记录是在每次PEEP值增加后10 min进行。PEEP在逐渐调高的过程中，受试患者血压、心率与呼吸不稳定者，则中止研究。

1.4 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件包，数据以均数±标准差表示，组间分析用Bivariate相关分析。

2 结 果

不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2值见表1。SVCD随PEEP值的增加而递减，二者呈显著负相关 （r=-0.981，P<0.01)；CVP 随 PEEP 值的增加而递增，二者呈显著正相关（r=0.997，P<0.01）；CVP 与 SVCD 值呈显著负相关（r=-0.961，P<0.01）；PEEP与 SaO2值呈显著正相关 （r=0.971，P<0.01）；PEEP与MAP、HR无相关性。见表1。

表1 20 例不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2（±s）

表1 20 例不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2（±s）

PEEP（cmH2O）SVCD（mm）CVP（cmH2O）MAP（mmHg）HR（次/min） SaO2 0 14.41±2.41 8．67±4.12 92.75±21.19 102.83±26.21 0.97±0.045 12.61±2.01 10.80±4.13 89.83±20.98 100.42±27.25 0.98±0.03 10 10.78±1.58 12.95±4.12 88.25±19.76 99.67±28.46 0.99±0.03 15 9.50±1.51 15.42±4.23 87.17±20.94 100.67±29.41 0.99±0.01 20 9.00±1.55 18.51±5.03 90.08±22.24 102.33±30.14 1.00±0.01

3 讨 论

近年来，已有国外学者尝试用无创手段监测患者血流动力学情况，无创血流动力学检测是应用对机体组织没有机械损害的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关资料，因此安全方便，可以重复测试，前后对照，数据相对可靠，患者容易接受。如Vieillard-Baron A等[1]在机械通气的脓毒症休克患者中用多普勒超声心动图检查来监测其上腔静脉塌陷性以来评价液体复苏效果；Charron C等[2]在完全控制通气的患者中，通过监测其上、下腔静脉直径与左室每搏输出量，认为经食管壁行超声心动图来检查上腔静脉塌陷性，已证实可精确预测患者液体复苏反应性，甚至认为是监测循环衰竭患者血流动力学情况的一个完全无创手段。但到目前，尚未见使用超声心动图检查对机械通气患者上腔静脉横径进行监测的报道，关于机械通气患者中心静脉压与上腔静脉横径相关性研究也未有报道。

中心静脉压（CVP）指胸腔内无名静脉、上腔静脉和右心房的压力[3]，其受呼吸影响，若不存在三尖瓣狭窄 （极少见情况），CVP近似等于右心室舒张（充盈）压，主要反映右房及胸腔大静脉压力，用于监测循环血量的变化，是评价循环血容量状态最常用的指标之一[4]，故监测CVP是抢救危重患者的一项重要的参数，CVP的单位可用mmHg或cmH2O（1 mmHg=1.36 cmH2O=0.133 kPa）表示，CVP 的正常值范围为3～12 mmHg。但是目前对其检测，主要依赖于介入性右心导管的方法，即经锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉等使用穿刺的方法置入测压导管，因是盲目性的操作，创伤性损害难以完全避免，一旦操作失误或管理不当，会造成各种严重的并发症[5]。

呼气末正压（PEEP）作为一种通气模式已广泛应用于呼吸衰竭患者，特别控制通气模式患者的治疗。PEEP治疗呼吸衰竭的主要机制是：使萎陷的小气道、肺泡扩张，促使肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减少生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗，从而提高动脉血氧分压。PEEP水平过高，可使肺内压升高，压迫心脏血管和肺泡间隔，一般认为PEEP能增加平均胸腔内压，使上下腔静脉回流受阻，从而CVP值增加。

文献报道年龄、性别、心率、呼吸、体位、身体质量指数等因素均可影响上腔静脉频谱[6，7]，在心动周期中，SVCD虽有变化，但无明显统计学意义[8]。其中，呼吸是最重要的影响因素[9]，且有一定的规律性，其吸气相内径增宽，呼气相内径变窄，正常成人SVCD 吸气相内径约（16.00±2.11）mm，呼气相内径约（9.44±1.63）mm，故在本组彩色多普勒检查所测SVCD值均为吸气相上腔静脉内径值，即上腔静脉内径的最宽值。新近的研究发现上腔静脉频谱变化对多种疾病有诊断及鉴别诊断价值，如可以序贯观察肿瘤所致上腔静脉综合征 （superior vena cava syndrome，SVCS）患者在疾病发展的不同阶段上腔静脉的血流动力学变化，该变化可以预示SVCS疾病过程的转归，便于评价该病的临床疗效[9]。因此笔者通过评价PEEP对机械通气患者CVP与SVCD的影响，来分析三者的相关性。

本文中，受试的22例患者在研究前均排除心脏手术、心包疾病、左和（或）右心功能不全、气胸、应用血管活性药物以及人机对抗，此时PEEP将是影响CVP与SVCD测定结果的唯一因素。结果显示，随着PEEP的逐渐调高，所测SVCD值呈递减趋势，二者呈显著负相关；CVP随着PEEP的增加而递增，二者呈显著正相关；CVP与SVCD二者也呈显著正相关。可以依据这几项显著的相关关系，由患者的SVCD值可以间接地推算出相应的CVP值，达到在临床上用多普勒超声监测机械通气患者SVCD值以来评价其CVP的目的，从而指导患者液体治疗效果。

本文结果还显示，MAP、HR、SaO2也受 PEEP的影响。其中，PEEP为0～20cmH2O范围内变化时，MAP与HR虽有变化，但不显著。SaO2随PEEP的增加呈上升趋势，且二者成正相关，这一点也与田卓民[10]所做研究相符合。

综上所述，随着多普勒超声技术，特别是床边便携式超声仪的日益普及，多数医院均可开展此项业务，其无创性、反复性、低耗性与易操作性使其在指导机械通气患者液体治疗效果方面具有广阔前景。

[1]Vieillard-Baron A，Chergui K，Rabiller A，et al.Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med，2004，30(9):1734-1739.

[2]Charron C，Caille V，Jardin F，et al.Echocardiographic measurement of fluid responsiveness[J].Curr Opin Crit Care，2006，12(3):249-254.

[3]Wilson RF.Cardiovascular physiology[M].In:Wilson，RF，eds.Critical Care Manual:Applied Physiology and Principles of Therapy.ed2.Philadelphia F.A DAVIS COMPANY，1992.17-19.

[4]余守章.临床监测学[M].广州：广东科技出版社，1997.15.

[5]解 建，李志强.急危重病抢救技术.海南：南海出版公司，2004.

[6]Ueki J，Dambara T.Dynamic changes in superior vena cavalconfiguration based on posture.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi，1991，29(8):971-977.

[7]Ayabakan C，Ozkutlu S.Normal patterns of flow in the superior caval，hepatic and pulmonary veins as measured using Doppler echocardiography during childhood.Cardiol Young，2003，13(2):143-151.

[8]吕发勤，段云友，曹铁生，等.正常成人上腔静脉多普勒血液频谱分析[J].中华超声影像学杂志，2001，10(8):470-472.

[9]Jellinek H，Krenn H，Oczenski W，et al.Influence of positive airway pressure on the pressure gradient for venous return in humans[J].J Appl Physiol，2000，88:926-932.

[10]田卓民.呼气末正压对机械通气患者中心静脉压的影响[J].中国急救医学，2003，23(4):227-228.