蜱虫教训

左 林 王莉萍

蜱虫疫情今年虽未扩至更大范围,并造成更加严重的后果,但疫情上报过程中,各级医疗和防疫机构再次暴露出职责不清,履行不力积弊,加上基层卫生防线失守现象,为下轮疫情的防控敲响警钟

随着天气转寒,在河南、山东等地爆发的蜱虫疫情步入尾声。但截至本刊发稿时,卫生部仍未发布此轮疫情中全国的病例数和死亡人数。两地公开的疫情,也均为媒体先行披露之后,当地官方再紧急发布的监测病例和死亡病例数字。

而在防疫工作粗糙、基层卫生防线薄弱的现实下,这种原本致死率并不高的疾病,仍让人们付出了生命代价。

尤为值得一提的是,早在2008年2月,卫生部便发布了《人粒细胞无形体病预防控制技术指南》(下称《指南》)。在2010年5月确定河南省信阳市为监测点之后,中国疾控中心又专门下发了《发热伴血小板减少综合征监测实施方案(试行)》(下称《方案》),皆对疫情上报条件、时间、方式做出了明确规定。遗憾的是,仅在河南商城一地,就有多起病例被监测上报系统遗漏。

此次并不严重的蜱虫疫情再次暴露出中国卫生防控系统的困窘。人们有理由发问,当下一轮疫情或公共卫生事件到来之时,公众生命健康安全能否得到足够保护?

夺命蜱虫

河南省信阳市商城县鲇鱼山乡平塘村村民鲍祥义,今年60岁,经常赤膊下地干活。

5月13日,鲍祥义发现腰部右侧出现红色肿块,两天之后,他开始浑身酸痛、伴随发热。17日,在家硬扛了两天的鲍祥义,到平塘村卫生室就诊,村医诊断为感冒,输液两天之后,热度未退。

5月19日,鲍祥义转至鲇鱼山乡卫生院内科住院治疗,此时他发烧38.7摄 氏度。化验结果显示,鲍祥义白细胞数偏低。鲇鱼山乡卫生院诊断其为急性胆囊炎,让其使用柴胡制剂并输液,服用双黄连,再辅以物理降温,但效果不佳,卫生院建议他转院进一步检查。

5月20日,鲍祥义转至商城惟一的县级公立医院——商城县人民医院,化验结果进一步显示,他的血小板、白细胞明显减少,全身淋巴结肿大,县人民医院诊断意见为“发热待查”,同样建议转院。家人遂将其送至离商城三小时车程的综合性三甲医院——武汉同济医院。

5月21日7时许,鲍祥义入住武汉同济医院急诊室,急诊病历记载,鲍祥义此时已存在生命危险,其全身疼痛,鼻部出血,经输血治疗仍无起色。据鲍的妻子曾祥珍回忆,这家医院首次诊出鲍所患为“无形体病”,但由于检测加输血、吸氧费用在万元左右,鲍家无力承担,最终决定再次转院,回到河南信阳。5月22日,在转往位于信阳的解放军第154医院途中,鲍祥义死亡。

九天,这是鲍祥义腰部出现红色肿块至其死亡的时间跨度。而从出现发热症状到死亡,则经历了七天。在此期间,平塘村卫生室、鲇鱼山乡卫生院、商城县人民医院、武汉同济医院,均没有上报这一病例。

蜱传疾病在中国较为常见,病例多为成年农民,主要分布在丘陵浅滩地区,5月至6月发病率较高。疾病临床表现主要为发热、头疼、肌肉酸痛、恶心等症状。

2006年,安徽省宣城市广德县一农村妇女出现不明原因发热,后被认定为中国首起人粒细胞无形体病。

2007年5月,信阳市光山县三位村民死于类似症状,后被认定为疑似人粒细胞无形体病,此系河南首次发现此病。

由于无形体病至今未被纳入法定报告传染病,上报疾病类别为“其他传染病”。2009年,信阳市商城县上报无形体疑似病例87例,死亡5例。

由于发病原因至今不能确定,且从患者样本中分离出了“新型布尼亚病毒”。目前,卫生部门对今夏这一轮疫情的准确称呼系依照其症状,称为“发热伴血小板减少综合征”。

2010年,此类病例又有明显增长。至9月8日,商城官方通报已发现疑似病例120例。至此,在有据可查的地区,河南成为目前病例数和死亡人数最多的省份。自2007年5月以来,该省初步统计已发现557例,死亡18例。重点集中在信阳市商城县、河区、光山县和平桥区。

此外,9月9日,江苏省卫生厅通报,2010年5月至9月9日,该省共报告疑似病例13例,其中,4例来自外省,共死亡4例。

9月10日,山东省卫生厅通报,2008年至2010年9月9日,山东省累计发现疑似病例182例,死亡13例,其中,蓬莱市26例,死亡6例,部分病例有蜱叮咬史。

监测断链

由于病例连年增加,2010年5月31日,中国疾控中心将信阳市定为“发热伴血小板减少综合征”监测点,监测范围包括商城、罗山、新县、息县、光山五县,要求各地严格上报程序,以进一步探明蜱传疾病的病因。

实际上,蜱传疾病早已受到卫生部门关注。2008年2月,卫生部发布《人粒细胞无形体病预防控制技术指南》,抄送各省卫生厅,要求各地加强公众健康教育,各级医疗机构发现人粒细胞无形体病疑似、临床诊断或确诊病例时,应参照乙、丙类传染病的报告要求,于24小时内通过中国疾病监测信息报告管理系统进行网络直报。

在商城,22个乡镇卫生院和县人民医院都设有网络终端,上报信息要求包括患者姓名、年龄、症状、诊断人等。

根据《传染病防治法》规定,各级医疗机构及其执行职务的人员,均为上报的责任主体。“这意味着,从乡村医生到乡卫生院、县人民医院,不管有没有确诊,只要发现是疑似病例,都有上报责任。” 商城县疾控中心主任余芳说。

根据中国疾控中心向商城县下发的《发热伴血小板减少综合征监测实施方案(试行)》,只要患者出现发热、白细胞、血小板下降三大症状,就应在24小时内,通过上述管理系统上报。

除及时上报病例,相关规定还要求及时启动医学分析调研程序——医疗机构应把传染病疑似病例报告卡转交当地疾控中心,由疾控中心人员负责后期的血液样本采集、流行病学调查,然后将样本和资料报至上级疾控中心,最终汇报给中国疾控中心。

无论按照《指南》还是《方案》,具有明显病征的鲍祥义应属上报对象,但他最终还是被上报系统所遗漏。对此,鲇鱼山乡卫生院副院长吴仁中解释说,在乡卫生院就诊时,鲍祥义的血小板数还没有明显下降,没想过可能是无形体病,因此未做上报。“事后想想,他得的应该也是这个病。” 9月15日,吴仁中指着鲍祥义的病历对《财经》记者说。

那么,鲍祥义曾多次转院会否是他被漏报的原因?对此,商城县疾控中心主任余芳表示,涉及转院的各医疗机构均有上报责任,若重复上报,事后可在管理系统内删除。

但商城多名卫生、疾控部门官员对《财经》记者表示,在他们看来,病人转院后,应由其转入的医院进行上报,且病人转院后,其转出医院与疾控部门之间并无跟踪机制。

《财经》记者在采访中发现,鲍祥义并非监测上报系统遗漏的惟一案例。鲇鱼山乡庙岗村61岁的村民龚正成,也同样没有被上报。他在商城县人民医院的病历显示,7月2日晚高烧入院,被诊断为“发热伴血小板减少综合征”,至半夜,院方告知家属龚已不治,随后家属放弃治疗,办理出院。7月3日,龚正成于家中死亡。事后,龚正成的名字,并未出现在商城县疾控中心的上报名单中。

最终有多少“发热伴血小板减少综合征”病例未被纳入统计系统内,则难以统计。

被贻误的病情

在9月10日的卫生部新闻发布会上,中国疾控中心病毒病所所长李德新表示,蜱传疾病出现地区的卫生部门,一直在加强基层培训,包括疾病基本常识、防治知识和技能,特别是在此类疾病多发地区。

“今年仅乡卫生院就至少组织了三次。”鲇鱼山乡卫生院副院长吴仁中承认。

但显然培训未能引起基层医生们的足够重视。

商城县下马河村村医周世遥,清晰记得两位村民季德芳和罗林英来求诊的日子——2009年10月10日和10月19日。当时两人均出现发热症状,周世遥诊断为感冒,进行输液治疗。周世遥没有意识到,这可能是他接到的宣传单上提及的“人粒细胞无形体病”。季德芳和罗林英相继死亡后,周世遥才想起来,乡卫生院确实曾提过“无形体病”的事,“也发了些宣传材料”“没想到会死人。”

事实上,像周世遥这样的村医并不具备诊断复杂病情的能力。发热,是一种非常普通的症状,不进行进一步的检测,很难发现真正的问题。但现实是:商城县的340个村卫生室均未配建检验室,无法进行最基本的血液检测。村医们能做的只有测量体温,或者凭经验询问蜱虫叮咬史。

周世遥承认,自己平常治得最多的病就是感冒,诊疗手段除了开感冒药就是输液。周世遥也并非“科班出身”,他向父亲学习中医,随后子承父业。商城县的340名村医中,有很多像他一样,“赤脚医生”出身,靠经验世代行医。

周世遥称,村卫生室不能获得任何日常的财政支持,乡村医疗基本上靠私人行医维持。周世遥惟一一次看见“政府的钱”是在2009年4月。当时,信阳市推广标准化乡村卫生室,要求卫生室的诊断室、治疗室等四室分开,建筑面积60平方米以上,供水设施、厕卫齐备。不符合条件的卫生室不再审批发证、不作为新农合定点机构。信阳规定,卫生室建设资金由乡村医生筹集,或社会捐资兴建、村委会投资兴建,作为奖励,各级财政补助3.5万元,以及价值5000元的医疗设备。为继续行医,周世遥举债9.5万元,共投资20多万元新建了卫生室。但直到现在,政府承诺的补助只发了2万元。

商城县疾控中心主任余芳说,基于对乡村公共卫生现状的了解,本轮疫情中,确实对村医们的上报责任未做硬性要求。

乡镇级卫生院可以进行血液检测,在硬件上,这一级别的医疗机构具备了承担上报责任的能力。

但乡镇卫生院的状况也颇为窘迫。鲇鱼山乡卫生院院长李宗平说,该院的诊疗收入扣除医药成本、水电、耗材、人员工资后,所剩无几,根本无力购置新设备,或对医生进行专业技术培训。该卫生院共有防疫医生三人,只有一人专职,其余二人由出纳和护工兼任,负责免费疫苗接种、疫情报告等。防疫医生无暇跟踪病患、走访乡村。

商城县卫生局副局长李贤峰对《财经》记者表示,去年,县疾控中心得到的公共卫生投入“刚够发工资”,开展防疫宣传力不从心。中国县以下地区公共卫生财政紧缺的现实,在本轮疫情中再次显露无遗。

实际上,蜱传疾病已有较成熟的防控手段,且病死率理论上比较低。预防该病的主要策略就是普及相关知识,指导公众,特别是高危人群要减少或避免在蜱虫出没的地方暴露,并告知出现症状者及时就医。

“盖子”里的疫情

此轮蜱虫疫情与中国此前大多数疫情一样,也是先见诸媒体,然后由官方紧急发布消息。

9月8日,媒体披露了河南商城县有7例蜱虫咬人致死病例,9月12日,商城县疾控中心发布消息称,截至9月8日,全县2010年上报疑似病例120起,死亡病例仅一起。然而,此时商城县居民口耳相传,已“制造”了大量传言。有村民指着路边的公园、河堤说,这里咬死了两个人。有村民说,今年全县城至少咬死了十几个人。

面对疫情信息不透明而造成的恐慌,河南商城、山东蓬莱疾控部门均解釋为,“我们没有得到授权,不可能擅自公布疫情。”

根据中国现行法规,传染病爆发、流行时,需由国务院卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息,或由国务院授权省级卫生行政部门向社会公布本行政区域的疫情信息。据此,一些基层疾控部门的做法应为“按规行事”。

而一些发达国家的做法是:及时公布疫情。北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始,曾在加拿大和美国多个地方卫生局任流行病学专家和部门负责人。他对《财经》记者表示,中国的卫生部门每每采取被动的“先瞒,后解释”做法,不但会失去公众的信任,也不利于遏制疫情。公共卫生最先进的理念就是动员全社会,而动员的前提是信息及时、透明公布,这是现代国家的基本做法。

在9月10日的新闻发布会上,卫生部发言人邓海华曾表示:“河南的数字公布了,其他几个省份的情况,疾控部门的网络直报系统里应该有这方面的资料,我现在不掌握,如果需要的话,我们会向大家通报相关情况。”此言似有视舆情而定之意。但自发布会之后,卫生部对此次蜱虫疫情三缄其口,不再做进一步的官方解释和信息发布。

此后,河南、山东两地的卫生部门也未再提及蜱虫疫情,河南卫生厅官网中,疫情通报栏目内一片空白。只有9月9日发布的一则公告上这样写着:“新京报等有关媒体报道了河南省信阳市商城县发生被蜱虫叮咬后死亡的病例相关情况。卫生厅高度重视,立即调派省级专家前往现场开展调查和指导工作。”