安徽“药采”试验

翁仕友

量价挂钩、“双信封”的路数会否导致药价“虚低”?政府在主导基本药物招标采购时,如何更多地发挥市场机制作用,让医疗机构、老百姓多一点选择的权利?

一份名为《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的意见》(下称《意见》)的文件,已多次在相关部委和地方医改办征求意见,不出意外,不久将对外公布。

这份耗时将近两年的指导文件备受争议,业界对于文件的关键条款始终持有不同意见,文件出台时间也一再推迟。据悉,《意见》一直由卫生部药政司负责,后经分工调整,移交到国家发改委社会发展司,后者在接手后大幅调整了思路。

《财经》记者获悉,针对招标不规范、药品招标价格偏高等社会民众反映强烈的问题,《意见》拟采取定价格、定数量、定厂家、定品种规格等对策,以减少基本药物流通环节,其两大核心内容是基本药物招标采购实行量价挂钩和单一货源承诺,以及“双信封”制度——参与投标的药品生产企业编制技术和商务两份标书,技术标环节主要对企业规模、销售额、行业排名、市场荣誉、电子监管能力等指标进行考查,通过技术标的企业方可进入商务标评审,报价最低者中标。

据悉,《意见》还要求各省(区、市)在2010年12月前按照新的招标采购办法完成基本药物招标工作,这意味着此前各地自行摸索的招标采购模式将被统一。

《意见》尚未正式公布,中部省份安徽省已在国家医改办的授意下先行探索,今年9月1日起,安徽省率先实施以省为单位的基本药物招标采购工作,该省的具体实施方案与《意见》如出一辙。

然而,安徽省公布第二批中标结果不久,药品生产企业、行业协会,以及部分基层医疗机构便认为,安徽基本药物集中招标采购存在“药价虚低”“劣币驱逐良币”现象,认为招标从一个极端走向了另一个极端。

药价“虚低”

9月9日,中国中药协会在北京举办了一场名为“上海闵行模式与安徽基药招标研讨会”,十余家国内药品生产企业参加,参会人员直指安徽招标“药价虚低”,认为其危害要远甚于“药价虚高”。

在当天的研讨会上,中国中药协会向与会代表提供了《2010年安徽省基本药物中标品种中价格偏低品种一览表》,一览表标明了两批中标结果中20个低价中标药品,例如牛黄解毒片12片/袋中标价仅为0.1元。

与会的浙江康恩贝制药股份公司代表表示,安徽这些中标价很多背离了药品价值。据其介绍,该公司生产藿香正气水基本成本3.62元,其中原材料成本1.33元,但该药被四川一家药企以1元价格中标。

广东罗浮山国药股份有限公司生产的100片装的消炎利胆片(糖衣)以1.5元中标,而该药原研单位万年青制药的负责人表示,仅原材料成本就高达5元。

与会人员担忧,低价中标的药厂可能会在原材料上以次充好或偷工减料,影响药品安全性,同时“劣币驱逐良币”也不利于医药行业发展。在过去招标采购中,曾出现为打压竞争对手超低价投标情况,等到供货时以各种理由推辞,迫使医疗机构网外采购替代品,抑或签订购销合同时留有“后路”,即规定药厂可根据市场变动情况进行调价。

安徽省卫生厅一位官员分析说,这其中有的是企业策略,某种药品超低价中标,其损失可能从其他中标药品中弥补。据其介绍,药招办与中标企业签订协议,对于不供货或劣药情况有一套惩罚措施。

除了超低价中标,违背药品的“差比价”规则是另一个争议焦点。所谓药品差比价,是指同种药品因剂型、规格或包装材料改变而形成的价格之间的差额或比值,差比价虽没有强制文件明确,但也是业内人士多年遵循的规则。

一位与会人员以元胡止痛片(100片/瓶)为例,该药糖衣片中标价是1元,薄膜衣片中标价是5.78元,从工艺上来说,糖衣片要求更高,因为要包上四五层,而薄膜衣材料简单,生产速度也快,同种药品元胡止痛片为何差比价如此之大?

业内人士介绍说,从价格来看,此次安徽省招标的八成药品价格已经触底。

安庆市一家乡镇卫生院院长通过和医院自主采购的药品(同厂家同规格)比较后发现,很多药品中标价低于医院的进价,例如250毫升、5%含量的葡萄糖每瓶进价1.76元,省招标价为1.44元;500毫升、5%含量的葡萄糖每瓶进价是2.02元,省里招标价为1.85元。

这位院长表示,由于药品压价太多,部分大药厂无法通过招标,或者索性不参与投标,导致有大量不知名的小药厂中标。“即使成分、规格等都相同,而生产工艺不同,最后药品质量也相差甚远。”对于今后的药品质量,这位院长甚感忧心。

供货断档

药品招标素来有越招越高的弊病,然而此次安徽省的基本药物招标却走向了另一个极端——“药价虚低”,探究背后的原因,不能不提当地不久前刚刚实施的基本药物招标采购新政。

9月1日后,安徽省开始基本药物和补充药品集中招标采购工作。按照该省的实施方案,基本药物招标实行“双信封”制度,同时首次明确提出要量价挂钩。据了解,这一思路来自尚未公布的《意见》。

按照文件规定,全省基层医疗卫生机构将签订一份协议,授权省医药集中采购服务中心作为基本药物采购主体,与入围的药品生产企业议价。在业内人士看来,这意味着基层医疗机构的药品采购权被实质上收。

按照既定流程,最后省医药集中采购服务中心与入围的生产企业签订购销合同,原则上一个品规只中标一家生产企业,这家企业获得全省所有基层医疗卫生机构的市场份额。对采购需求量大、一家难以供货的基本药物,按人口、交通以及采购数量,将全省划分为数个区域,确保中标企业在划定区域内获得所有的市场份额。

从政府强力介入、代表医疗机构直接议价来看,安徽的招标采购模式多少有上海“闵行模式”的影子,但和“闵行模式”不同的是,县(市、区)不再二次议价,基层医疗机构也不再按15%加成销售。

郎溪县卫生局局长陈同义分析道,省统一招标可以做到省里统一把关,防止标准不一、把关不严甚至走样。由省统一招标后减轻了卫生局和医院的压力,不再有“吃回扣”的嫌疑了。此外,省一级掌握的资源和信息不一样,可以充分进行调研论证。

对此,业内人士普遍持不同见解。据介绍,基本药物制度推行改革前,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)自主采购药品,药品销售也不受15%加成率政策限制,卫生院所售药品只要不超过国家发改委确定的最高零售价即可。由于批零价差归卫生院所有,医院院长会竭力压低采购价。

中国社科院研究员朱恒鹏认为,这种通过充分的市场竞争形成的价格,是相对真实合理的。所以,推行基本药物制度以前,卫生院采购药品很少有返利和回扣现象,也基本没有药价虚高问题。

但是安徽基层医疗机构自主采购模式到了2009年年底便终止。当时安徽省在32个县(市、区)试点基层医药卫生体制综合改革,药品招标由各市县负责,由于县市无法做到与所有药企一一议价,各地多采取招配送企业,试点先进典型岳西县便是其中之一。

该县通过招标选择了四家配送企业,分别为安庆市中西药品有限公司、国药控股安徽有限公司、上海医药股份安庆公司、岳西天健药业有限公司。对于药品招标价采取整体降价,即在省招标价格基础上再下调22.3%,最终通过药品招标后药品价格比国家指导价下降了69.32%,降幅力度空前。

由于是普遍降价,个别品种降价太多,这直接导致了部分药品出现断档,配送不及时。据安徽卫生系统官员介绍说,曾有试点地区因为药招办砍价过多,中标企业不愿意供货,招标采购平台崩溃,最后只得全部网外采购。

2010年8月10日,全省基层医药卫生体制综合改革工作会议召开,安徽省医改办在这次会议上公布了一份试点总结评估报告,报告点出了试点地区出现的药品供应断档、配送不及时等问题,认为改革后基层医疗机构缺乏进一步压低药价动力,存在价格反弹风险。

对于刚刚实行了半年的县级药品招标采购,这份报告认为过渡办法不符合国家基本药物开展省级统一招标采购配送、招数量的要求,亟须尽快开展省级统一招标采购。

9月1日,安徽在全省所有基层医疗机构推行基本药物制度,政府主导的省级统一招标采购正式启动。

改良之策

“从方向上看,安徽的探索值得肯定,因为安徽的实施方案还原了药品集中采购的本来面目。”中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法认为,现在其他地方只有招标限价,没有统一的合同订立,实际上是挂网限价下的分散采购。

在这种分散采购模式下,药品生产企业明白要讓药品最终进入医院,还必须进行“二次促销”“二次议价”,以回扣、返点等形式向医院让利,所以在参加省级招标时包含这些公关费用。

李宪法同时指出安徽探索在模式上的缺陷。在他看来,“双信封”是一个国际认可的招标方式,并不能简单地用技术标、商务标来概括。

李宪法认为,“双信封”在第一阶段主要任务是遴选等效的药品供应商。李宪法以马路边小旅店、普通旅馆和星级宾馆比喻,认为应根据不同地区用药习惯、经济发展水平和财政承受能力,让不同质量标准的药品通过遴选,这好比入围的既有小旅店,也有普通旅馆和星级宾馆。通过药品质量分层,确保每组的药品是同质等效的,然后再让这些入围药企做竞争性报价,选择报价最低者。

“双信封”的第二阶段是以市县为单位,把医疗机构联合起来,在省公布的范围内遴选自己的中标药品,一旦选上政府就给予单一货源承诺,获得一个市县的全部份额。

“以市县为单位实行量价挂钩,可能更符合中国的实情。”李宪法认为,量价挂钩以省为单位是“休克疗法”,以市县为单位是“渐进改革”办法。前者对药品生产企业淘汰力度太大,容易造成过度淘汰,伤及整个医药产业。

业内人士认为,安徽省操作的“双信封”与过去的招标方式并没有本质区别,只是把以前一站式招标中的价格指标,单独拿出来,提高了价格指标的权重而已——上述超低价中标就发生在商务标评审环节。这一做法的直接结果是部分质优价不廉的药品止步不前,继而出现“药价虚低”、小药厂盛行局面也就不足为怪了。

朱恒鹏强调,医疗机构是药品采购方、埋单者,安徽省在制订招标采购方案时也意识到这一点,由基层医疗机构与省医药集中采购服务中心签订协议,委托后者进行集中采购。“但委托的前提是自愿,这一点很关键,而这恰恰是安徽招标采购的致命缺陷。”朱恒鹏说。

在朱恒鹏看来,政府划定供货区域,承诺单一货源属于行政性垄断,这也违背了基本的医学常识:一旦实行,意味着划定区域的老百姓只能吃一种药,别无他选。以用量较大的葡萄糖注射液为例,芜湖、马鞍山、宣城、黄山、巢湖、铜陵的供货由安徽双鹤药业独家提供,为阜阳、蚌埠供货的是上海华源安徽锦辉制药,为亳州、宿州、淮北供货的是安徽丰原药业,为合肥、池州、安庆供货的是湖北拓朋药业。

其实在安徽试点基层医改之时,也有部分市县进行了类似的区域划分、单一货源供货,但由于缺乏竞争,出现了配送不及时等情况。一位乡镇卫生院院长曾感慨道:“自主采购时,我们是上帝,可以要求24小时内必须供货,现在倒过来了,我们要求着配送企业配送,三天内供货就谢天谢地了。”

业内人士普遍认为,目前政府主导的省级招标采购已是大势所趋,但政府在强力介入基本药物的招标采购同时,应更多地发挥市场机制的作用,让医疗机构、老百姓多一点选择的权利,这对基本药物制度的迅速推进有益无害。