悬在半空的医患关系第三方管理

本刊记者◎费菲

冰冻三尺非一日之寒。近几年来，各地因医疗纠纷而导致的“医闹”等不正常现象显著增加，医患矛盾一触即发。不少人指出，要破解医疗纠纷这一困局，单靠医患双方自发调节机制显然不够，而建立一个独立的、具有公信力的第三方机构成为应时之需。

显然，社会对第三方机构寄予了很高的期望：在发生医疗纠纷后能够第一时间封存相关材料，公开、公正、公平地受理医患纠纷，制衡目前紧张的医患关系，维护双方的利益。从“医患关系第三方管理”初露头角至今，已三年有余，那么，这种机制能否成为彻底解决医患纠纷的一剂良药呢？

“第三方”缓冲带难阻纠纷升级

继2006年10月全国第一家省级介入医疗纠纷的山西省医疗纠纷人民调解委员会成立后，“医疗纠纷第三方介入解决机制”在安徽、江苏、北京、天津、深圳等16个省区市的56个地市纷纷试水。迄今为止，各地试点开展的医患关系第三方管理主要有四种模式：一是以专业协会为依托，主要以山东、北京为代表，如北京卫生法研究会和北京医学教育协会设立的医疗纠纷调解中心。二是以人民调解组织为依托，如山西、南京。三是政府主导的医疗纠纷综合调解处，主要在浙江宁波、天津和上海市普陀区试行，如普陀区医患纠纷人民调解委员会，下设人民调解工作室，各街道(镇)和医院成立调解工作站，实行网络化管理，调解经费由政府财政支出，这是典型的政府购买服务。四是由保险公司出资设立的调处理赔组织模式，如吉林等。

医疗纠纷第三方管理机构的设立，就是为了有效缓解医患之间矛盾迭生的紧张局面，可以说，第三方机构正是医患矛盾升级的直接产物。当然，第三方机构在成立之前、之初很被看好，被誉为解决医患纠纷的良药，但经过实践检验之后发现，它并没能完成应有的使命：医患关系紧张的局面非但没有被打破，反而大有愈演愈烈之势。

在2008年11月的“医患关系第三方管理”座谈会上，某省卫生厅列出的数据显示：2007年全国发生医疗纠纷1300万次，患者往往会选择比较极端的方式来解决医疗纠纷，加上医院大都选择息事宁人，造成医疗纠纷处理的恶性连锁反应——“小闹小赔、大闹大赔、一闹就赔”。70%以上的医院发生过患方殴打、威胁、辱骂医务人员或者拒不出院、拒交住院费等情况；60%以上的医院发生过在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况；从医疗纠纷现行主要处理方式的长期效果看，医院越花钱买平安越不安，越“私了”越难了。

2009年，“医闹”事件更是频发。2009年6月18日，肾结石并发急性肾衰患者杨俊斌入住福建省南平市第一医院泌尿外科，医生向患者家属告知了手术的风险，家属签了字。手术顺利，但随后患者突发变症，经抢救无效于6月21日死亡。家属认为医院存在过错，提出高额赔偿要求。在停放尸体的监护病房里，两名医生被强迫向死者下跪。死者家属与医院的纠纷由此产生，并且迅速升级。

2009年9月18日，三代单传的小陵（化名）在某医院被确诊为血小板紫癜。护士遵医嘱配置血小板，还没来得及打吊针，小松突然病情恶化不治身亡。之后，病人亲属和不明身份的群众100多人封锁了该院门诊部、住院部大门，医患双方发生严重冲突。

2009年11月22日上午10时，某医院门诊大楼门口，举着白色纸牌、神情沉重的3个人被一大堆群众围观，牌子上写着“4天13万、xx医生草菅人命”。11月12日，59岁的某中学教导主任和齐（化名）因良性脑肿瘤压迫神经导致记忆衰退，到医院接受了开颅手术。术后，和齐在深度昏迷的情况下被推到ICU，之后就再也没能醒来。12月14日，患者家属在门诊大楼前摆出了花圈。

11月22日下午，还是同一所医院，两位中年女性拉着白色横幅，上书“心外科=刽子手”。54岁的心脏病患者接受了心脏搭桥手术，术后3天去世，家属对手术和术后处理存疑，要求封存病历遭到拒绝，愤而拒付12万的医疗费用。

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医患关系第三方管理处境尴尬之因

从各地成立的医患关系第三方管理机构来看，其大多强调自己和卫生局没有丝毫干系，或隶属于司法部门，或隶属于人民调解委员会，严格遵守不收取任何费用的规定。在某些医患冲突较为严重的地区，第三方管理模式被寄予厚望，但这种仓促上阵的尝试实为形势所迫，运营成功率较低，既无法根本解决“医闹”，调解成功率也不高。

公信力缺失导致第三方管理备受质疑。第三方管理是具有司法性质的工作，必须保持调解机构和人员的中立性和独立性。中立性是指与医疗纠纷当事人或医责险法律关系主体无利益关系，没有行业本位、部门本位和地方本位。独立性是指机构系独立法律主体，不受任何组织和个人的干扰，独立承担民事法律责任。

▲某街道办事处设立的医患纠纷调处工作站

惟其如此，处理结果才可能客观公正，否则只能饱受质疑。比如，目前在各大医院设立的医患关系协调办公室，因和医院的隶属关系、利益纠葛而备受排挤，这种模式从一开始就注定不可能成功。再如北京市卫生局正在探索建立的联席会议制度下的医患关系第三方管理机制，虽然具体执行单位和卫生局没有直接隶属关系，但因卫生局是调解机制中的一分子，其中立性也广遭质疑。

要树立第三方管理的公信力，中立性和独立性固然不可或缺，但专业性同样不容忽视。但事实上，医患关系第三方管理的专业性与中立性存在着天然的冲突。无论第三方管理机构是否隶属于卫生部门，医疗行业的特殊性决定了执行主体非医疗专家莫属。这样，除了在程序设计上尽量做到科学公正之外，更多的只能依靠专家们的学术良知和问责制度。这正是第三方管理机制徘徊不前的最大瓶颈之一。

医患责任不对等导致第三方管理机制难行。医疗纠纷中，患方是实实在在的受害者，而且医疗行为和损害结果之间不可避免地会存在某种因果联系。从这个角度来讲，医患之间，医方永远是过失方，无非是程度的轻重不同而已。有鉴于此，国外已经确立了类似交通事故的无责赔偿原则。如果第三方管理机构站在医院一方，帮医院少赔偿甚至不赔偿，就有帮助医院逃避责任之嫌，很难获得患者的认同。

可是，站在医生的角度则有完全不同的理解。排除医德、过失等主观原因，出现某种医疗损害结果在现有医学条件下根本无法避免，这是医学的固有规律。那么，如果第三方管理机构站在患者一方，客串公益律师的角色帮患者“打官司”，势必引起医方的不满。曾有医院院长私下抱怨：患者来闹得赔钱，多个“和事佬”还是得赔钱，反正都要赔，要这个机构有什么用？

应该说，源于医学本身的特殊性，无论第三方管理机构作何努力，最终都无法达到双方满意的结果。因此，早在“天津模式”被业界追捧之际，就有资深人士表示，这种模式太过理想化，看上去很美，但只是“镜中花”。

“人”和“钱”匮乏导致第三方管理机构难维持。3年多来，各地的医疗纠纷第三方调解机构在试点过程中遇到了各种困难，其中最主要的就是“人”和“钱”匮乏的问题。政府成立的调解委员会成立初始，便保证调解者在立场上的中立，但调解者评判医疗纠纷的专业性却受到医院的普遍质疑。

调解工作是在医方、患方和保险人三者利益夹缝中进行，需要有一批具有医学临床经验，同时还要具备法学、心理学、社会学和人文素养及沟通能力的综合性专业人员。这样的人才凤毛麟角，不是短时间可以培养出来的。因此，目前全国很多城市有资质的调解人员的不足成为调解机构顺利运行中最大的瓶颈。

除了人员的匮乏，第三方管理机构面临的最大难题是经费紧张。由于医疗纠纷人民调解委员会不收取任何费用，随着业务量的增加，负担越来越重，经费成了迫在眉睫的问题。2007年，财政部、司法部发出了《关于进一步加强人民调解工作经费保障的意见》，要求各地政府保障人民调解工作的经费。政策是否能得到落实，要看地方政府的实力和重视程度。以天津市为例，政府每年向该市的调解委员会投入200多万元，可这笔开支并非所有的地方政府都愿意承担。

记者手记：如何缓解紧张的医患关系

面对脆弱动荡的医患关系，如果能从一些根本性的问题着手，医患双方都能获益良多。

全社会要重归崇医、重医、信医的氛围，让医生成为受人景仰的职业。目前，医院和医生日益被妖魔化，俨然成了“敲诈”患者的“吸血鬼”。其实，这些评价的得出并不一定是患者的切身体会，往往是道听途说甚至是以讹传讹。逐渐就形成了现今这种医患之间极度不信任的局面。而且，其影响还不止于此，它会形成一个恶性循环，最终只能使矛盾更加激化，造成“双输”的结果。所以，缓解医患之间的紧张局面，固然需要医生提高医德，改变患者对医生的成见同样重要，甚至更加重要。一来患者对医生的“仇视”心理减弱自然能够化解紧张的局面；二来患者的理解也能重树医生的职业地位，当患者眼中充满对医生的尊敬之情，出于“礼尚往来”，医生也定然不会“横眉冷对”。

应加强对医疗行为的法律约束，减少“医闹”等不正常现象。同样的医疗事故，在国内和国外，医生所要面对的惩罚完全不同：国外普遍采用“刑法标准”，如日本、法国、意大利等，都是采用“业务过失致人死亡、伤害”的立法模式规定医疗事故犯罪，而我国则只是简单的医院内部处理就能了事。这不仅给患者及其家属造成了感情上的伤害从而成为医患纠纷的导火索，同时也给“医闹”现象的滋生提供了温床，前不久的南京“徐宝宝”案就是很好的例子。因此，要加大对医疗事故的处罚力度，以期对医生产生震慑力，从源头上避免或减少医疗悲剧的发生。