老年重症肌无力手术75例治疗体会

魏蜀亮 邓志刚 赖应龙 王武军 蔡开灿 王振康

（1.川北医学院附属医院胸心血管外科，四川 南充 637000；2.南方医科大学附属南方医院胸心血管外科，广东 广州510515）

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫疾病，我院和南方医院胸心血管外科自1979年1月～2007年12月共手术治疗60岁以上MG患者75例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1979年1月～2007年12月共收治大于60岁的老年MG患者75例，其中男41例，女34例；年龄60～74岁，平均年龄（67.8±4.6）岁。

按Osserman临床分型，眼肌型15例，轻度全身型32例，中度全身型16例，急性暴发型8例，晚期严重型4例。合并胸腺瘤72例，按Masaoka分期，I期18例，Ⅱ期24例，Ⅲ期23例，Ⅳ期10例[1]。3例合并甲状腺机能亢进，1例为MG术后复发，2例合并冠心病，心房颤动。

1.2 疗效判断

根据临床相对记分、服药量改变及生活能力变化术后3个月开始调整药量，1年时评估临床疗效。①临床痊愈：临床相对记分≥95%，能正常生活工作，停用一切治疗药物半年以上无复发；②基本痊愈：80%≤临床相对记分＜95%，能正常生活工作，药量减少3/4以上，持续1个月以上；③显效：50%≤临床相对记分＜80%，生活能自理，能坚持轻工作，药量减少1/2以上，持续1个月以上；④好转：25%≤临床相对记分＜50%，生活自理能力有改善，药量减少1/4以上，持续1个月以上；⑤无效：临床相对记分＜25%，生活自理能力无改善甚至恶化，药量未减少甚至增加[2]。

2 结果

全组无手术死亡。Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型的胸腺瘤均手术全切除，Ⅲ型1例行次全切除，Ⅳ型4例次全切除，2例行活检手术。术后随访12个月以上者65例，痊愈13.85%、基本痊愈10.77%、显效32.31%、好转26.15%、无效16.92%。

本组患者围手术期发生危象与同期手术的小于60岁的患者发生危象相比，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

手术切除胸腺是唯一有可能治愈MG的方法。老年MG的首发症状是可以演变的，绝大多数首发症状能够演变到其他的全身症状，其中眼症状和肢体无力最易演变为延髓症状，而延髓症状最易演变为呼吸困难。有资料表明老年MG患者发病后经过（19±35）月的自然病程，其全身型的多达62.9%，眼型的仅为37.1%。这些资料提示老年MG一旦发病，其随意肌受累的范围广泛，程度严重，进展速度较快。提示老年MG应积极手术治疗。因为MG围手术期有各种危象发生的可能，严重者可导致病人死亡，因此围手术期处理是手术治疗MG的关键，我们对MG的患者的围手术期进行了规范化处理，报道如下：

①术前明确MG病人是否合并甲状腺机能亢进、肺部感染、低血钾症等，改善肌无力的同时积极处理这些合并症。

②术前和术后应用肾上腺皮质激素调整免疫功能。肾上腺皮质激素用法并无定型，我们体会吡啶斯的明剂量大于180 mg/d，症状控制欠佳的患者多需加用激素治疗。MG患者接受肾上腺皮质激素治疗1～2 w后症状开始减轻，1个月后大都完全恢复。因此肾上腺皮质激素治疗1～2月后进行手术能提高安全性及术后近、远期疗效。由于危象多是由于乙酰胆碱抗体增多所致，所以大剂量糖皮质激素治疗，可迅速抑制体液免疫反应，减少抗体的产生，是治疗危象的积极措施。但大剂量激素会引起肌无力症状一过性加重，故对尚未作气管插管或切开的危象病人暂时先不采用大剂量冲击疗法（甲基强的松龙500 mg/d）；若已经作了气管插管或切开，可应用冲击疗法。长时间使用激素治疗，使伤口愈合缓慢。本组长时间应用激素导致术后胸骨裂开的有10例。

③术前和术后应用胆碱酯酶抑制剂控制症状。钾离子和钙离子能够增加受体对药物的敏感性，常规予以补充。沙丁胺醇可提高呼吸肌的肌力，增加通气量，改善呼吸功能，可减少抗胆碱酯酶药物及激素的用量。手术晨不停用治疗肌无力药物。

④术前留置胃管，以便术后给药及营养补充。调整服药时间，吡啶斯的明在饭前1 h服药或新斯的明在饭前15 min肌肉注射。因吞咽困难不能进食者应予鼻饲或静脉输入高营养。如有便秘，用轻泻剂或开塞露导泻，因灌肠有猝死的报道，因此禁止灌肠。

⑤选用对神经肌肉接头传递功能无阻滞作用的抗生素预防和控制感染。肺部或呼吸道感染常是危象的诱因或并发症，若不控制感染则危象难以解除。尚未行气管插管或切开的病人尽量避免使用能引起神经肌肉传递障碍使危象进一步加重的抗生素。已行气管切开并使用呼吸机后，可根据药物敏感试验结果，采用最有效的广谱抗生素。

⑥手术时采用气管插管全麻，合理选用麻醉药物，避免应用箭毒类麻醉药物。采用静脉复合麻醉， 选用中短效非去极化类肌松剂，并减少其用量。禁用箭毒，慎用司可林、吗啡、氯丙嗪、巴比妥类中枢抑制剂。对以下病人：原有慢性呼吸道疾病史；病程较长大于2 a者；Masaoka分期属ⅡB型以上者；合并侵润性胸腺瘤的病人；在吸氧4 L/min时，PaO2＜90 mmHg，PaCO2＞50 mmHg；抗胆碱脂酶药物剂量大或曾长期使用激素，呼吸道分泌物较多，反复发生呼吸道感染者；病程长，体力衰弱，营养不良或电解质紊乱患者；术后出现并发症者。以上病人易发生危象，可考虑延长机械通气。拔管后使用床旁简易肺量计监测肺活量，严密观察有无危象发生。我们体会，肌无力危象最早受累的是咀嚼肌。

⑦术后病人主要观察呼吸状况、是否有各种危象出现。见表1和2。

表1 术后危象分类

表2 危象诱因

危象一旦发生，应立即行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，然后根据症状及辅助检查对危象类型做出判断，进行针对性治疗。若判断困难可停用抗胆碱酯酶药12 h，使体内药物充分代谢，然后从小剂量开始逐渐调整用量，直至适量为止。辅助呼吸期间暂停抗胆碱酯酶药物。一般术后早期适当减少抗胆碱酯酶药物的用量，增加阿托品用量。

因胸腺切除后主要免疫器官被切除，抗体产生减少，且有报道术后病人对胆碱脂酶抑制剂处于超敏状态，药量难以把握。我们按术前调整药量的1/2或2/3给予（包括止痛药物）。本组胆碱能危象发生率较高，可能与早期药物调整不及时有关。

⑧胸腺瘤对周围组织有浸润者，如果手术切除干净，术后行化疗，未切除干净，术后行纵隔放疗。

因为老年的MG患者多合并有胸腺瘤（本组72/75，占96%），且病程较长，因此我们都经胸骨正中切口，行胸腺切除，纵隔淋巴结清扫术。我们体会术中应尽量避免挤压刺激胸腺，尽快尽早结扎胸腺血管，以免胸腺内激素进入血液循环；在清除纵隔的脂肪组织时要避免损伤胸膜，以防术后胸腔积液；手术范围上至甲状腺下极，下至心膈角脂肪垫，两侧纵隔胸膜清扫至膈神经后方，不同区域脂肪垫分别送病理检查：左、右心膈角脂肪垫；左无名静脉后、上方至甲状腺下极脂肪垫；主肺动脉窗脂肪垫；左、右膈神经前后脂肪垫；主动脉、腔静脉沟脂肪垫；前下纵隔脂肪垫[3-5]。对恶性胸腺瘤瘤体巨大者术前放疗半个疗程，2周后手术[6]。本组手术前放疗8例，手术完整切除6例，大部分切除1例，组织活检1例，术后补充放疗剂量。对胸腺瘤侵犯邻近器官，能手术切除的尽量切除，本组病例中肺叶局部楔型切除11例，心包切除术5例，上腔静脉置换术4例，膈肌局部切除修补术2例。尽量保持膈神经的完整性。本组病例中有2例切断膈神经，术后出现呼吸功能不全，诱发危象。

⑨本组60岁以上患者围手术期发生各种危象6例，同期MG中小于60岁的315例患者发生各种危象29例，P＞0.05，差异无统计学意义。我们认为老年MG患者在完善围术期处理后实施手术，术后仍可获得较好的临床效果。

4 结论

MG老年患者，可选择胸腺切除术治疗，疗效良好；加强围手术期的治疗，合理使用抗胆碱酯酶药物和激素，可减少各种危象的发生；一旦发生危象，呼吸机辅助治疗可取得良好的治疗效果。

[1]0kumura M,Ohta M,Miyoshi S,et a1.Oncological significance of WHO histological thymoma classif i cation.A clinical study based on 286 patients[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2002,50:l89-194.

[2]王秀云,许贤豪,孙 红,等.重症肌无力病人的临床绝对评分法和相对评分法[J].中华神经科杂志,1997,30:87-90.

[3]Regnard JF,Magdeleinat P,Dromer C,et a1.Prognostic factors and long term results after thymoma resection:a series of 307 patients[J].J 0rac Cardiovasc Surg,1996,l12:376-384.

[4]Masaoka A,Yamakawa Y,Niwa H,et al.Extended thymectomy for myasthenia gravis patients:a 20 year review[J].Ann Thorac Surg,1996,62:853-859.

[5]Mussi A,Lucchi M,Murri L,et al.Extended thymectomy in myasthenia gravis:a teamwork of neurologist,thoracic surgeon and anaesthesist may improve the outcome[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,19:570-575.

[6]Kazuhiko 0,Takashi U,Takafumi T,et a1.Pastopemtive radiotherapy for patients with completely resceted thynloma:a multi-institutiona1 retrespective review 0f 103 patients[J].Cancer,2002,94:1 405-1 413.