有限内固定加微型外固定支架外固定在第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折治疗中的应用

叶子青,何运明,李志成,谭新杰

(1.德兴市人民医院骨科,江西 德兴 334200;2.德兴铜矿职工医院骨科,江西 德兴 334224;3.弋阳县人民医院骨科,江西 弋阳 334400)

第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折的治疗,由于其特殊性国内外有多种治疗方法:各种操作简繁各异,疗效不一。如何采用一种能达到复位佳、固定稳定、操作简单的方法进行治疗,一直是骨科医生探讨和研究的方向。2006年5月至2009年6月,德兴市人民医院采用有限内固定加微型外固定支架外固定的方法治疗第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折9例,取得了满意的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例患者中男 6例,女3例;年龄30～55岁,平均46岁;致伤原因:交通事故 6例,摔伤2例,拳击伤1例;左侧4例,右侧5例,均为粉碎骨折(图1)。合并其他部位的损伤4例,合并多处损伤的2例。手术时间在伤后1～5 d。所采用的微型外固定支架均为苏州百德医疗器械有限公司生产。

图1 术前X线正位片

1.2 手术方法

消毒、铺手术巾后在鼻咽窝处桡神经浅支阻滞麻醉,取第Ⅰ掌骨中段桡侧作弯曲状切口,自第Ⅰ掌骨背侧到大多角骨上,长约5～6 cm,切开皮肤、皮下组织和深筋膜,并适当向两侧游离,提起并掀开部份大鱼际肌和切开腕掌关节囊,剥离骨膜显露第Ⅰ掌骨基底和大多角骨,暴露骨折端。在直视下牵引拇指,适当旋动。另一拇指由背侧压迫畸形成角凸出部,直视下行手法复位。满意后用2根直径1～2 mm克氏针交叉穿针,固定邻近大折块于第Ⅰ掌骨上,避免穿入邻近骨(大多角骨或第Ⅱ掌骨)。在套管保护下分别在第Ⅰ掌骨桡背侧骨折线以远和大多角骨上,根据外支架连接块平行孔间距离,行电钻钻孔,旋入2.0 mm×3.5 mm的SCHANL针各2枚,安装微型支架后调整至最佳角度。“C”型臂X线机透视位置良好后旋紧螺丝,维持固定(图2)。冲洗创面,逐层缝合。手术后即可进行其他关节活动。术后第2天开始拇指指间关节主动活动,以预防和减少屈伸肌腱粘连。4周后拆除支架,行有限腕掌关节和掌指关节活动,6周后拆除克氏针行腕掌关节功能锻炼。

1.3 疗效判定标准

优:拇指外展、内收、内旋、对掌功能良好,局部无畸形及疼痛,骨折愈合良好。在内外固定拆除早期腕、指均有轻度的僵硬现象,功能锻炼均能恢复关节灵活度,效果满意。良:关节活动略差,过劳时略有酸痛,X线示骨折有轻度畸形愈合。

图2 术后X线正位片

2 结果

全部病例均进行6个月～1年的随访,骨折全部愈合,均未出现钉道感染和外固定架松动、切口感染等并发症。9例患者中疗效优8例,良1例。

3 讨论

第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折多为关节内骨折,其治疗结果将会直接影响拇指的功能。临床表现为拇指、腕掌关节的桡背侧明显突出,有压痛,拇指外展、内收、对掌等运动均受限。骨折近端受拇长展肌的牵拉,向桡背侧移位,骨折部向背侧、桡侧成角畸形。由于骨折远端起杠杆作用的力臂较长,加上拇、腕掌关节周围肌肉肌腱的力臂作用使关节囊与周围韧带容易损伤。骨折容易复位,但复位后的骨折端稳定性很难维持。这些特点是手术治疗中要结合考虑的因素。骨折预后包括关节症状、运动及创伤性关节炎,均与骨折复位质量有关。Timmenga E.J.等[1-2]认为关节炎的发生率仅与复位程度有关而与治疗方法无关。李忠哲等[3]认为创伤性关节炎的发生与关节面的复位程度高度相关,创伤性关节炎的发生和发展对创伤后关节软骨退变和后遗效益起决定性作用。因此争取关节面的解剖复位、减轻第Ⅰ腕掌关节负荷、纠正关节脱位、促进骨折愈合的同时减少软组织损伤也应作为治疗的重点。既往相关文献中外固定支架治疗大多固定在桡骨上,制动了腕关节[4]。本方法将外固定支架的近端进针点固定在大多角骨上,能大大缩短力臂。固定节段只局限于骨折端,对相邻关节活动无明显影响,避免了制动腕关节,有限内固定针仅固定粉碎骨折大块,针尖对周围骨无影响,使功能恢复时间更短,效果更佳。

近年来手部微型外固定架有了迅速的发展并应用于临床,其优点为:①相对石膏和支具固定稳定可靠,利于固定针对骨折端加压,能促进骨折愈合,可早期进行关节活动以避免关节非特异性僵硬。该方法中外固定支架通过固定针对关节牵引、撑开,可以减低第Ⅰ腕掌关节的负荷,减轻关节挤压,利于关节内骨折的复位和愈合,还可保证关节的早期磨合和关节面的早期磨造,能预防关节囊和侧副韧带挛缩,促进关节面恢复平整,预防创伤性关节炎的发生。关节功能恢复快[5]。手术操作中许多临床骨科医生在使用外固定时多考虑将患手虎口张开,使第Ⅰ腕掌关节及掌指关节均处于强力外展背伸位,在此位置上尺侧各肌群会处于紧张状态,使得第Ⅰ掌骨对大多角骨的纵向压力增大,易再发脱位。本组患者中,仅将第Ⅰ掌骨固定于外展背伸位时装紧支架,使第Ⅰ掌骨与大多角骨位置关系正常即可。根据临床解剖学研究,人体大多角骨厚度为(10.36±0.83)mm[6],该微型支具近端针间孔距为7～8 mm,正好适合安装,但安装时要注意选择合适角度使固定稳定为佳。

综上所述,有限内固定加微型外固定支架外固定冶疗第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折具有复位理想、固定稳定、调节方便的特点,且其操作简单、设计合理、疗效确切。

[1]Timmenga E J,Blokhuis T J,Maas M,et al.Long-term evaluation of Bennett's fracture.A comparison between open and closed reduction[J].J Hand Surg Br,1994,19(3):373-377.

[2]Lutz M,Sailer R,Zimmermann R,et al.Closed reduction transarticular Kirschner wire fixation versus open reduction internal fixation in the treatment of Bennett's fracture dislocation[J].J Hand Surg Br,2003,28(2):142-147.

[3]李忠哲,郑炜,易传军,等.应用微型外固定支架治疗第Ⅰ掌骨基底部骨折[J].中华骨科杂志,2006,26(5):289-293.

[4]俞钰贤,丁生伟,陶初华,等.外固定支架治疗第一掌骨基底部骨折17例[J].中国骨伤,2001,14(1):46.

[5]陈山林,田光磊,田文,等.微型外固定系统在手部骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2004,24(8):469-473.

[6]曾立军,徐永清,骆华松,等.舟骨、大、小、多角骨的临床解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2008,26(1):29.