刍议“变蒸”学说源于河图以及钱乙的运用

王 缙

（成都中医药大学，四川 成都 610075）

“变蒸”是古代医家用来解释小儿生长发育规律的一种学说。清·夏禹铸在《幼科铁镜》这样论述：“变者，变生五脏，蒸者，蒸养六腑，长气血而生精神益智慧也。”也就是说，通过这一系列血脉、情智方面的生长发育，小儿的脏腑功能才会日趋完善。相关的文献记载最早见于西晋王叔和的《脉经》，后来又见于隋代巢元方的《诸病源候论》，唐代孙思邈《千金要方》中也有收录。宋代钱乙的《小儿药证直诀》一书中，对此做了进一步的论述，占用大幅篇章论述小儿变蒸时期在不同阶段的各种生理变化。

历代医家争论的焦点在于“变蒸”现象是否真的存在，如果存在，这种现象属于生理反应还是病理表现，而很少有人去认真追溯它的学术渊源。鉴于此，本文试从河图图式与古代天文学的关系等方面做一些探索，抛砖引玉，以俟后来博学者。为了方便这一问题的探讨，下面先简单介绍一下河图图式的结构组成和小儿变蒸的脏腑生成次序以及中医脏腑和五行的对应配属。

1 河图图式的结构组成

河图以十数合五方、五行、阴阳、天地之象。图式以白圈为阳、为天、为奇数，黑点为阴、为地、为偶数，并以天地合五方，以阴阳合五行。所以图式结构分布为：一六共宗，居北方，因天一生水，地六成之；二七为朋，居南方，因地二生火，天七成之；三八为友，居东方，因天三生木，地八成之；四九同道，居西方，因地四生金，天九成之；五十相守，居中央，因天五生土，地十成之（见图1）。

图1 河图图式

2 小儿变蒸脏腑生成顺序

《脉证治法·变蒸》这样记载：“初三十二日一变，生肾志。六十四日再变，生膀胱……肾与膀胱俱主于水，水数一，故先变生之……三变，生心喜。一百二十八日四变，生小肠……心为火，火数二。一百六十日五变，生肝哭。一百九十二日六变，生胆……肝主木，木数三。二百二十四日七变，生肺声。二百五十六日八变，生大肠……肺属金，金数四。二百八十八日九变，生脾智。三百二十日十变，生胃……脾与胃皆属土，土数五，故第五次之变蒸应之，变蒸至此使全矣。”

3 中医脏腑与五行的配属关系

在古代阴阳五行学说盛行的影响下，中医学在发展过程中，成功吸收和包容了这一思想理论。从《黄帝内经》开始，在中医体系里建立了阴阳五行自然哲学医疗模式，历经几千年而长盛不衰。其理论框架中将五行（木、火、土、金、水）与脏腑进行相应配属，即肝脏配胆腑、心脏配小肠腑、脾脏配胃腑、肺脏配大肠腑、肾脏配膀胱腑，对临床诊断、治疗确立了原则。

总结以上三者我们发现，小儿变蒸时脏腑次第生成正是遵循河图图式所示的规律，具体如下。一六共宗：天一生水，水数一，肾属水，先变，故先生肾志；地六成之，再变，生膀胱，因膀胱为肾之腑。二七为朋：地二生火，火数二，心属火，三变，故生心喜；天七成之，四变，生小肠，因小肠为心之腑。三八为友：天三生木，木数三，肝属木，五变，故生肝哭；地八成之，六变，生胆，因胆为肝之腑。四九同道：地四生金，金数四，肺属金，七变，故生肺声；天九成之，八变，生大肠，因大肠为肺之腑。五十相守：天五生土，土数五，脾属土，九变，故生脾智；地十成之，十变，生胃，因胃为脾之腑。

据此我们来梳理一下它们的源流关系。河图图式的创造与古代天文学关系很密切，因为古代社会的农业生产、农事季节需要准确的预知信息，特别是进入农耕社会以后，历法的重要作用显得更加突出。所以古人“昼参日影，夜考极星”，观天象而定历法，积累了丰富的天文学知识。河图图式也就应运而生，具体来说是根据五星出没的时节以及运行规律而绘成［1］。因此，河图图式来源于古代天文学，而变蒸学说又是对河图图式很好的继承与发扬，三者之间一脉相承。我们知道，古人都很注重观天象，作为医者更要做到“上穷天纪，下极地理，远取诸物，近取诸身”，以达到“究天人之际”“穷古今之变”，使自己能够做到更深层次意义上的“天人合一”。显然，钱乙很好地做到了这一点。《钱仲阳传》中记载他曾经“学六元五运，夜宿东平王冢巅，观气象，至逾月不寐”。 由于这种努力，钱乙近乎无懈可击地运用了这一思想体系。以下我们来讨论钱乙对河图图式的具体应用。

3.1 在《脉证治法·变蒸》应用上

除了本文上述的分析，钱乙还引了《巢源》的论述“……又生变蒸者，自内而长，自下而上……”，这句话也能从河图图式中得到解释。“自内而长”就是说先变脏，再变腑。从医学角度看，脏属阴在里在内，腑属阳在表在外。图式中，天一生水，先变生肾志，地六成之，再变生膀胱；地二生火，三变生心喜，天七成之，四变生小肠。余则依次类推，都是自内而长。“自下而上”就是变蒸脏腑从下而上。天一生水，地六成之；地二生火，天七成之。也是自下而上，只是不如前者显著。

3.2 在《脉证治法·面上证》应用上

原文这样描述：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾，赤者热也，随证治之”。如果把河图的图式比作一张脸谱，那么天一生水，地六成之，正好对应颏部，属肾；地二生火，天七成之，则对应额部，属心；天三生木，地八成之，则对应左腮，属肝；地四生金，天九成之，则对应右腮，属肺；天五生土，地十成之，则对应鼻部，属脾。

3.3 在《记尝所治病二十三证·搐》的应用上

原文对搐的发病病机与表现做出解释：“男为阳而本发左，女为阴而本发右。……所以然者，左肝右肺，肝木肺金，男目右视，肺胜肝也，金来刑木，二脏相战，故有声也。”我们还是借上面的脸谱来分析，左腮对应三八数，属肝；右腮对应四九数，属肺。男子为阳，搐病应该表现于左，即左视、搐时无声，右视则有声；女子为阴，搐病应该表现于右，即右视、搐时无声，左视则有声。今“李寺丞子，搐目右视，大叫哭”，原因就是肺胜肝，金克木，二脏相争，所以“有声”（大叫哭）。

综上所述，我们认为小儿变蒸的学术渊源就是河图图式。钱氏的思想基础扎根于博大精深的中华文明中，一方面从历代前贤那里继承了变蒸学说，另一方面又有着对河图图式的深刻理解，他以其广博的学识，近乎完美地将二者交融汇通。在对此做出了精辟论述的同时，又不着雕饰地运用到了《小儿药证直诀》全书当中。

［1］邹学熹，邹成永.中国医易学［M］.成都：四川科学技术出版社，1989：121-122.