MIPPO与切开复位内固定在治疗胫骨远端骨折中的疗效比较

陈春林

湖南省澧县人民医院（415500）

胫骨骨折大多数是由高速、高能创伤等暴力引起，软组织损伤严重，加上骨折线接近踝关节关节面，胫骨骨折尤其是胫骨中下1/3骨折，经常发生骨折延迟愈合甚至不愈合，自2004年1月至2009年2月间，我们分别采用切开复位解剖型钢板内固定和MIPPO技术治疗胫骨远端骨折42例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为澧县人民医院骨科住院患者，本组42例，男29例，女13例，年龄19～63岁，平均39岁。致伤原因：高处坠落伤21例，车祸伤11例，摔伤6例，重物砸伤3例。均为闭合性骨折且骨折有不同程度的移位。AO分型：A型 12例，B型21例，C型9例。分为两组，A组24例，行MIPPO技术结合锁定钢板治疗，B组18例，行切开复位解剖型钢板内固定，伤后至手术时间为伤后3～9d，平均7d。两组患者在年龄、性别等方面无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

A组选择胫骨远端前外侧弧形切口，长约15cm，切开胫前组织和骨膜，显露骨折端，清理骨折内血块，尽可能做到解剖复位，植入胫骨远端解剖型钢板，螺钉固定，冲洗放置引流，逐层缝合切口。B组C形臂 X线机下间接复位（如合并有腓骨骨折先行腓骨切开复位内固定），于骨折近端胫骨前内侧纵向切一1.0～1.5cm切口，深达骨膜外，以备钢板插入。用长组织剪在深筋膜与骨膜之间分离至合适长度，建立皮下隧道。选择适当长度的LCP接骨板，预弯后经隧道穿经骨折部位，C形臂X线机下观察 LCP与胫骨的位置。透视满意后，首先在钢板近端做约1cm小切口，克氏针临时固定，于钢板远端钉孔透视下拧入1枚锁定螺钉固定，再用等长的钢板于皮外准确定位钉孔，并做小切口拧入锁定螺钉或标准螺钉固定。不需要固定所有钉孔，于骨折两端分别固定3～4枚螺钉即可。

1.3 术后评估

术后观察切口愈合情况，术后6周复查X线片并根据骨折愈合情况进行随访复查至骨折骨性愈合，按照Johner-Wruhs标准[1]对术后疗效进行评定。

1.4 统计学方法

全部数据均采用SPSS14.0统计软件包进行统计分析，等级资料用Ridit分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验或秩和检验。

2 结 果

本组病例随访9～12个月，平均10个月。伤口愈合时间 9～23d平均14d。A组术后并发切口部分皮肤坏死3例，骨髓炎1例，发生率16.67%，B组术后无1例产生并发症。骨折愈合时间A组平均（16.0±3.7）周，B组平均（13.0±3.1）周，两组比较有统计学差异（t=6.235，P＜0.05）。术后9个月功能评定，B组总体优良率高于A组（P＜0.05），见表1。

表1 评定结果比较

3 讨 论

胫骨远端骨折的手术治疗方法较多，除了传统的切开复位内固定外，外固定支架也是可供选择的方法之一，虽然外固定架技术治疗此类骨折有时也能取得良好的效果，但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动，影响生活质量及踝关节功能[2-4]。而近年来，随着生物接骨术观念成熟，包括不剥离骨折部位骨膜和软组织，不强求骨折片复位，尽可能闭合复位或功能复位及有限切开进行内固定的微创经皮接骨术（MIPPO）广泛应用于临床[5]，微创技术治疗胫骨骨折，旨在通过保护骨膜及其周围软组织血运，来保证骨折部血液供应，达到促进骨折愈合的目的。

3.1 传统切开复位内固定术的缺陷

胫骨的滋养血管从胫骨干中上1/3交界处进入骨内，降支沿髓腔下降发出分支营养皮质骨。当胫骨发生中下1/3骨折时，髓内营养动脉断裂，供应骨折远侧段的髓内血供中断，只剩下骨膜干骺端血液供应系统，如果经营养动脉的血循环和干骺端血管中断，骨膜血管会增殖，血流量增加，常常伴有骨膜新骨的形成。当髓内营养动脉中断，骨膜从骨干剥离时会发生整个骨干的皮质骨坏死。传统的胫骨骨折切开复位内固定手术时，由于完全剥离两骨折端骨膜，仅有的骨膜动脉也遭受破坏，直接中断骨折远侧端的血供，使骨折愈合减慢。剥离近折端骨膜时，不但破坏了骨膜供血系统，有时造成滋养动脉在胫骨后方入口处损伤或断裂，造成近折端髓内血供受损。如果骨折的两端血供中断，发生缺血性骨坏死。同时解剖钢板底面与骨面之间通过螺钉的轴向压力形成的巨大摩擦力，易产生应力遮挡，导致骨质疏松。且手术切口较大，术后易发生切口皮肤坏死、感染、骨不连及关节功能障碍等并发症[6]。

3.2 微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远段骨折优点

微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远端骨折符合 BO原则，具有以下优点：①微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远端骨折手术切口小，外观美观。②对骨折端的骨膜及周围软组织基本不损伤，很好解决皮肤坏死、钢板外露等问题[7]。③手术风险小，减小了医源性损伤骨折两端的血液供应的可能性。④创伤小，炎性反应轻，术后患者局部、整体康复快，住院时间大大缩短。有报道，该方法对治疗胫骨干尤其是中下 1/3骨折疗效确切[8]。临床观察显示，微创钢板内固定术，避免了直接暴露骨折端，最大限度地保护骨碎片活力，使用长接骨板桥接固定，以增加固定强度，避免用力集中，有效地提高骨折愈合率。

3.3 体会

我们体会到MIPPO技术的运用需注意以下几点：①术前的评估严格把关：对于肿胀明显或胫前皮肤挫伤较重的患者应延期手术，术前跟骨牵引有利于肿胀消退和骨折断端复位。②钢板长度及置入螺钉数量选择应遵循长钢板少螺钉原则。对于粉碎性骨折，钢板跨度应超过 3～4个螺钉孔，对于简单骨折跨度应超过 8～10个螺钉孔[9]。③术中复位及皮下隧道放置钢板操作手法一定要轻柔，切忌损伤骨膜及骨折端软组织，不能为了片面强调内植物与骨折部的贴附或过多地重视骨折块的复位而反复多次操作，破坏局部血运，其后果可能就是骨折的不愈合[10]。④内踝部位的皮下组织较薄，皮肤的伸展性小，术中应尽量保证该部位的良好贴服[11]。⑤康复为早期活动晚负重。拔除引流后开始膝踝关节功能锻炼。术后一般不需外固定，术后6周起患肢部分负重，根据 X线复查情况决定完全负重时间。

综上所述，与传统切开复位解剖刚被内固定比较，使用锁定接骨板结合MIPPO技术治疗胫骨远端骨具有骨折愈合时间短、创伤小、并发症少的优势，利于推广。

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