胎盘早剥、重度子痫前期致DIC、死胎1例

王 莹 杨 昀 邹 丽*

华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科（430022）

1 病例资料

患者37岁，孕9产1，因“孕34+5周，持续性腹痛6h”收入院。患者平时月经规律，LMP：2008年12月17日，停经早期无明显早孕反应，孕4个月余自觉胎动，未行规律产检。于2009年8月18日凌晨0时30分无明显诱因开始腹部疼痛，呈持续性加重，后逐渐转为间歇性发作，无阴道出血，送当地医院，监测胎心率100bpm，急转华中科技大学同济医学院附属协和医院。腹痛发作前无外伤史，否认乙型肝炎、结核、艾滋病等病史，1994年顺产一男婴，另有3次引产、4次人工流产史。查体：T 36℃，BP波动在178～129/90～131mmHg之间，P 96bpm，R 20bpm，神志清楚，严重贫血貌，痛苦面容，心肺听诊正常，腹部膨隆，脐下可见三处直径1cm大小淤斑。产科情况：宫高34cm，腹围102cm，宫底位于剑突下三指，触之较硬，有压痛，无反跳痛，胎心音未闻及，胎方位未扪清。急查B超见胎儿BPD 8.97cm，HC 32cm，AC 32.4cm，FL 6.77cm，AFI 3.3cm；未见胎心搏动；胎盘附着于前壁，厚约7.0cm，回声不均，胎盘与肌壁间可见11.7cm×11.2cm×4.8cm不均回声团，内未见血流信号；脐动脉未见血流信号。提示：“晚孕，死胎；羊水过少；胎盘早剥。”入院后5min即出现阴道出血，量约600mL，色暗红。入院后2h尿量仅75mL，色黄。急查尿常规尿蛋白（++）。血常规（表1）：白细胞15.2G/L↑，中性粒细胞85.3%↑，血红蛋白76G/L↓，血小板96G/L↓。肝肾功能（表2）：总胆红素38.2μmol/L↑，直接胆红素31.3mol/L↑，丙氨酸转氨酶6U/L↓，天冬氨酸氨酶47U/L↑，碱性磷酸酶299U/L↑，总蛋白64.7g/L，白蛋白33.4g/L↓，尿素氮5.26mmol/L，肌酐95.6μmol/L，尿酸405mmol/L↑。急查DIC凝血功能全套检查（表3）：纤维蛋白原含量（Fbg）0.913g/L↓，部分凝血活酶时间（APTT）55.0″↑，凝血酶原时间（PT）36.1″↑，凝血酶时间（TT）68.2″↑，血浆国际标准化比率（INR）3.62↑，甲苯胺蓝纠正实验（AT）＞30″↑，鱼精蛋白副凝试验（3P）+++。

表1 入 院后患者血象变化情况

入院诊断：G9P1，孕34+5周，死胎，重度子痫前期，胎盘早剥3级，DIC。

治疗措施：快速建立两条静脉通道并面罩给氧；行交叉配血，输入足够的晶、胶体溶液同时紧急输注压积红细胞8U、冷沉淀4.75U、血小板1U、新鲜血浆600mL以快速补充血容量、恢复循环血液携氧能力；立即予以佩尔地平降压治疗（根据血压情况调整滴速）；抗炎治疗。终止妊娠的时机与方式：入院后行阴道检查宫颈管已消失，宫口已开大2cm，胎头已降至0，宫缩40～50″/2～3′，基本具备短时间内经阴道分娩的条件。最终患者在严密生命体征监测下于入院3h后自然分娩一死男婴，胎盘几乎随胎儿同时娩出，约2/3面积血凝块。分娩后迅速予巧特欣100μg、欣母沛250μg促进子宫收缩，减少产后子宫出血。产后6h内出血近800mL，后逐渐减少。产后8h尿量逐渐恢复正常。产后复查DIC凝血功能全套检查结果均恢复正常，DIC症状明显改善。血象监测各项指标虽未完全正常，但均有逐渐恢复正常的趋势。监测患者血压逐渐恢复正常。

2 讨 论

胎盘早剥（placental abruption）是妊娠晚期多发的严重并发症之一，起病急发展快，若不及时处理，可引发子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、羊水栓塞、急性肾功能衰竭等严重并发症，威胁母儿生命安全。B超检查是诊断胎盘早剥的主要辅助手段，特异性为96%，但其敏感性仅为24%[1]。因此胎盘早剥的诊断应主要根据症状和体征，对于B超结果阴性而有临床症状提示胎盘早剥患者，应动态监测妊娠进程，及早预防并及时发现胎盘早剥的发生发展。

表2 入院后肝肾功能生化指标变化情况

表3 入院后DIC凝血功能全套检查指标变化情况

新鲜冰冻血浆可纠正DIC，与浓缩红细胞保证1∶1的比例对恢复循环血液的携氧能力所必需条件，每单位新鲜冰冻血浆可恢复前凝血因子活力约10%，并提高40mg/L纤维蛋白原；每单位冷沉淀可升高纤维蛋白原100mg/L，每单位血小板可升高血小板计数约5g/L。患者入院后及时输注压积红细胞、冷沉淀、血小板及冰冻血浆，大量液体支持及抗炎治疗，分娩后加用促进子宫收缩、减少产后出血的药物，出血量逐渐减少。复查血象、肝肾功能、DIC凝血功能全套均有逐渐恢复正常的趋势[2]。患者入院后立即行有效降压治疗，产后血压基本降至116～136/61～92mmHg，降低了妊娠期高血压疾病的严重危害。

根据胎盘早剥的分级（表4），本例患者属于胎盘早剥3级，其惟一治疗办法是尽快排空子宫。若胎儿已死，1/3病例可伴凝血功能障碍，约半数患者自发分娩，除有横位等产科适应症需选择剖宫产者，常规处理应选择阴道分娩。若胎儿仍存活，应尽早考虑剖宫产挽救胎儿，可根据胎心监测结果判断胎儿状况以助选择分娩方式。

表4 胎盘早剥的分级

经过以上讨论与分析，我们可以看出胎盘早剥的发生之急与发展之快，其严重并发症的危险程度对孕妇、胎儿以及医务工作者来说亦是严峻的威胁和考验，如何快速全面地处理胎盘早剥和治疗胎盘早剥所导致的严重并发症，是我们战胜胎盘早剥的关键所在。总结本病例的处理，快速确诊胎盘早剥及DIC，迅速制定治疗方案，结合患者自身条件正确选择分娩方式，及时予以降压治疗，补充足够血容量及凝血因子，为患者的尽早治愈打下了一定基础。

[1]马润玫主译.妇产科医师行医必读[M].6版.北京：人民卫生出版社,2009.

[2]段涛,杨慧霞主译.高危妊娠[M].3版.北京：人民卫生出版社,2008：1428.