34例尿道狭窄患者经尿道钬激光联合电切治疗效观察

张 健

黑龙江省甘南县人民医院（162100）

为比较单纯钬激光与钬激光联合电切治疗男性尿道狭窄的疗效及安全性，我院于2007年5月至2010年9月，非选择性对26例尿道狭窄患者行钬激光尿道狭窄内切术、32例患者行钬激光联合电切尿道狭窄内切开术，患者随访13～28个月，对2组术中术后情况进行对比研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料、

钬激光治疗组：26例。年龄14～68岁，平均42岁。病程3个月～21年平均20个月。狭窄位于后尿道17例，前尿道9例。狭窄长度0.5～3.0cm，其中11例狭窄长度）2.0cm。合并假道者8例、膀胱结石者3例。19例（73.1%）有尿道操作或手术史。

钬激光联合电切治疗组：34例。年龄21～65岁，平均38岁。病程6个月～17年，平均19个月。狭窄位于后尿道21例，前尿道13例。狭窄长度0.4～3.0cm，其中狭窄长度≥2.0cm19例。合并假道6例、尿道结石5例；23例（67.6%）有尿道操作或手术史。患者术前均经尿道造影、尿流率及IVU检查确诊。术前常规抗炎治疗2周，术后1个月复查尿流率。

1.2 治疗方法

钬激光组：取截石位，采用复合腰麻，经尿道外口插入8F输尿管镜至狭窄远端，观察狭窄情况，置入导丝通过狭窄段直至膀胱，在导丝指引下置入钬激光光纤。于狭窄环3点、9点处切开瘢痕组织，切开时根据瘢痕情况掌握适当深度，然后切除隆起瘢痕。边切边推进输尿管镜，切通狭窄段，直到输尿管镜进入膀胱，修平尿道内腔并彻底止血。合并尿道结石者先用输尿管镜将其逆行顶入膀胱，待处理尿道狭窄后予钬激光碎除。做被动排尿试验，以能顺利插入18F气囊尿管为手术成功，术后根据情况留置尿管2-4周，定期尿道扩张3个月。

钬激光联合电切组：手术前、后期操作等同钬激光组，待钬激光切通扩大狭窄段，输尿管镜进入膀胧后改用电切镜快速清除大量瘢痕组织，再由钬激光精细切割，修整创面并彻底止血。

1.3 统计学方法

对2组患者平均手术时间、术后平均住院日、狭窄复发率、再手术率及手术并发症（包括尿失禁、尿外渗及继发出血等）等指标进行比较。组间计量资料率的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

钬激光组手术时间25～70min，平均45min，患者手术均顺利，无尿失禁、尿外渗、继发出血等并发症发生，拔除尿管后能自行排尿，自觉疗效满意，术后住院日1～4d，s平均3d。平均随访20个月（13.28个月），复发5例，其中2例行定期尿道扩张缓解，2例行重复手术，1例行开放尿道成形术治愈。

钬激光联合电切组手术时间15～55min，平均26min。患者手术均顺利，无尿失禁、尿外渗、继发出血等并发症发生，拔除尿管后能自行排尿，自觉疗效满意，术后住院时间1.5d，平均3.5d。平均随访20个月（13～28个月），复发3例，其中1例行定期尿道扩张缓解，2例行重复手术治疗。

2组平均手术时间、复发率及再手术率差异有统计学意义（P＜0.05），术后平均住院日及并发症比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

钬钬激光组和联合组术前最大尿流率（Qmax）分别为（5.6±4.3），（3.5±2.1）mL/s，术后1个月时分别为（21.1±6.8），（19.6±5.5）mL/s。 2组患者术后Qmax较术前均有明显改善（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）.

钬激光组长段尿道狭窄（≥2.0cm）11例，与联合组19例比较，平均手术时间明显缩短，而术后平均住院日、随访13～28个月后复发率及再手术率组间比较差异无统计学意义（表1）。

表1 两治疗组中尿道狭窄长度≥2cm 患者术中与术后相关指标对比

3 讨 论

本组结果发现：2组患者术后平均Qmax明显改善，2种手术方式均有较好的近期疗效、安全性，组间比较无统计学差异。但随访13～28个月后，联合组复发率明显低于钬激光组；且联合组平均手术时间少于钬激光组。

我们对长段尿道狭窄分组观察，发现钬激光联合电切治疗手术时间明显优于钬激光。术后随访复发率、再手术率组间比较无统计学意义，考虑与样本数目较小有关。结合临床应用经验，我们仍然推荐钬激光联合电切治疗长段尿道狭窄，因其能有效缩短手术时间、快速彻底清除大量瘢痕组织、提高手术创面平整度，有助于提高手术疗效。

手术中应注意[1-3]：①前尿道狭窄患者术后复发率明显高于后尿道患者，疗效较差。考虑可能由于前尿道活动度大，易延展变形，手术时瘢痕组织难与正常组织分别，担心切穿尿道，故术者对前尿道解剖生理特性的充分了解对降低复发率有重要意义。②术后导尿管留置时间仍有争议。有学者主张放置6周以上，使正常上皮有充分时间覆盖创面并防止再狭窄，但留置时间太长会增加感染风险，且易导致局部刺激、膀胱痉挛、导尿管不通等并发症。我们结合手术创面大小决定留置时间，狭窄段长、创面大的患者留置时间稍长，一般留置2～4周；对于尿道狭窄段较短，手术修复满意及创面平整光滑柔软者，留置导尿管3-5d，尽早排尿，减少导尿管对局部的刺激，收到满意疗效。对术后反复尿道狭窄者试行半年内定期尿道扩张可减少再狭窄的发生，提高疗效。③一般来说，闭锁长度＞2cm及狭窄段长度＞4cm被认为是尿道内切开的相对禁忌证。

4 并发症及其处理

4.1 尿道穿孔

多由于狭窄环切开太深所致，此时会出现冲洗液外渗。如发生，应结束手术，改期再行手术。

4.2 出血

出血是最常见的并发症，又是瘢痕彻底切开的标志，若出血量不大，可不终止手术。大量出血往往提示切开过深，伤及尿道海绵体。此时应结束手术，经阴茎、会阴或直肠局部压迫止血，保持膀胱造瘘管持续冲洗，择期再行手术。

我们应用钬激光联合电切治疗尿道狭窄，对比单纯钬激光治疗尿道狭窄，近期疗效及安全性等同；远期疗效更好，复发率低；且手术时间少，学习曲线短，操作易于掌握，利用现有设备节约经费，有临床推广价值。

[1]Goel MC,Kumar M,Kapoor R.Endoscopic management ofposterior urethral stricture; early results and follow-up[J].J Urol,1997,157(1)：95-97.

[2]曾祥福,高冰,魏守顺等.腔内手术治疗尿道狭窄及闭锁10年回顾(附203例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(10)：631-632.

[3]Kamp S,Knoll T,Osman MM,et al.Low-power holmium： YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures：functional outcome and quality of life[J].J Endouro1,2006,20(1)：38-41.