持续质量改进在临床护理管理中的应用效果观察

2010-09-17戴碧茹欧阳庆

中国医药指南 2010年9期

戴碧茹欧阳庆

湖南省湘潭市中心医院（411100）

1 资料与方法

1.1 一般资料

湘潭市中心医院是一所三级甲等综合医院，共设有床位1000张，护理单元25个，护理人员683名。年龄25岁以下170人，占25%，25～30岁266人，占39%，31～35岁74人，占11%，36～40岁98人，占14%，40岁以上75人，占11%；主任护师1名，占0.1%，副主任护师42名，占6.5%，主管护师174名，占25.5%，护师145名，占21.2%，护士321名，占46.7%；硕士1人，占0.2%，本科142名，占32.2%，大专255名，占57.8%；中专43名，占9.8%。

1.2 方法

1.2.1 健全护理质量管理体系

按照医院管理年的要求，建立护理副院长领导下的护理垂直管理体系。成立“护理质量管理委员会”，护理副院长亲自任组长，制定质量管理委员会成员的工作目标、工作职责和考核标准。建立“护士长-总护士长-护理副院长”、“责任护士-责任组长-护士长”院科双三级质量控制体系，每月一次层级汇报护理质量，提出持续改进措施。成立护士委员会，每季度由护理部组织召开一次会议，反馈一线工作中存在的隐患，尤其是合作性隐患，及时干预，讨论制定有效的整改方案。针对质量控制的难点、重点问题，成立质量控制（QC）小组，如“春蕾”文书QC小组，由管理和实践经验丰富的护士长任组长，制定QC小组活动方案，按照持续改进螺旋（PDCA）循环，提升护理文书书写质量[1]。

1.2.2 制定护理质量控制标准

质量标准是护理质量的准绳和指南。根据《湖南省医院护理管理规范与工作质量标准》和《湖南省医院管理年活动护理质量检查标准》，结合医院护理质量管理实际情况，制定了基础护理和危重患者护理、病房管理、健康教育、急救药品器械管理、护理文书、护理服务满意度、护理查房等工作质量标准，使各项护理工作有章可循。针对危重患者管理和护理并发症的防范，制定了危重患者管理预案，防跌伤、防压疮、防坠床、防烫伤、防导管脱落等应急预案。日常工作程序，实施流程管理，制定了入院接待流程、健康教育流程、床头交接班流程、基础护理流程、出院流程、口服药发放流程、静脉输液人文流程等。通过对几年来护理缺陷的分析，对三查七对、药品管理、患者外出、患者跌伤等高风险问题，实施标准化管理，制定标准动作，积极预防，把处置行为转变为预先控制行为，减少或消除护理隐患[2]。

1.2.3 完善并培训护理质量管理制度

护理规章制度是护理安全的基本保证，是处理各项护理工作的标准和依据，也是护理安全管理的重要内容[3]。护理部在省标八项核心制度的基础上，又立足医院实际，制定皮肤压疮登记报告制度，危重（特殊）患者上报管理制度，护理缺陷管理制度，节假日护理安全管理制度，三新护士值班制度等。编写《护士手册》，尺寸适合，护士人手一册，随身携带，方便随时学习查询。护理部通过笔试、提问等形式每季度对规章制度进行一次考试，确保人人掌握。

1.2.4 建立并落实环节质量管理制度，加强环节质量控制与管理

1.2.4.1 培训环节质量控制的方法，培养环节质量管理的意识

以讲大课的形式组织全院护士学习护理质量标准、环节质量控制的内容和方法，开展护理缺陷与风险因素排查竞赛活动，使环节质量管理由护士长延伸到全院护士，由被动监控转变为积极主动参与。

1.2.4.2 建立完善的环节质量控制体系

护理部每周随医务部进行两次院级大查房，每月组织一次护理业务查房和行政查房，每月进行护理服务满意度调查，每季度组织一次全院护理质量大检查。建立护士长夜查房制度，每周进行一次护士长夜查房；护士长每周2次环节质控；对危重、特殊患者每天参与实施护理措施、检查护理效果。科室成立环节质量控制小组，每半月对分管质量进行督导，提出整改方案。开展“护理安全100天”活动，把综合检查、专项检查和突击检查灵活结合，多层次、多维度控制护理质量。

1.2.4.3 加强反馈与评价

建立科内护理质量周评价、月讨论制度，每周五为周评价日，对本周工作进行讲评和动态整改；每月28号召开护理缺陷与质量分析会，并将质量状况上报护理部。护理部每月编发《护理质量通讯》，每季度组织全院护士进行护理质量讲评，让全院护士都了解质量现状，重视质量控制和管理，自觉落实各项工作质量标准。

1.2.4.4 系统分析护理缺陷，实施有效的整改措施

在处理护理缺陷时，传统上注重分析个人护理行为中的不安全因素，加以责罚，而忽略了管理制度及流程上的缺陷。这种做法不利于护理质量的提高。湘潭市中心医院把护理缺陷分为管理、责任、能力、环境、其他5类，从上到下、从管理到执行分析发生的原因，更注重管理思路和工作流程的改善。特殊剂量、特殊浓度、特殊用法的药品红笔重点标识；“应答式”总查对；床边查对时让患者说自己的名字、或者“患者参与确认式”查对；易过期药品双人清点提前一月报警；高浓度、特殊药品专柜管理、醒目标识（如氯化钾、浓氯化钠等）；浴室、开水房、大厅有防跌倒、防烫伤标识；用红、黄、蓝三种颜色统一患者导管标识；新仪器、新药使用前必须先进行学习和培训，并经考核合格。

1.2.5 统计方法

将所有资料数据量化后输入计算机，用SPSS13.0进行统计分析，统计方法包括描述性的分析、t检验，α值取0.05作为检验水准，P值均为双侧概率。

2 效果

2.1 护理质量持续改进前后患者满意度比较

在护理质量持续改进前后分别对1252名患者进行了满意度调查，患者对护理服务满意度由改进前的95.21%提高到改进后的98.6%，二者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 护理质量持续改进前后护理缺陷发生例数比较

按照湘潭市中心医院制定的《护理缺陷事故判定》标准，护理质量持续改进前疏忽以上护理缺陷38例，改进后疏忽以上护理缺陷14例，护理缺陷发生率下降63%。

2.3 护理质量持续改进前后护理质量比较

对照质量标准，每季度组织一次护理质量检查，检查结果较改进前提高。二者比较差异具有统计学意义，见表1。

表1 实施护理质量持续改进前后护理质量比较（±s）

项目实施前实施后 t值 P值基础护理 97.49±0.49 98.98±0.20 10.740 0.03危重患者护理 92.19±2.14 98.92±0.90 7.340 0.00病房管理 98.44±0.52 99.6±0.30 10.140 0.03护理文书 97.40±0.54 99.25±0.32 11.850 0.02

3 讨论

3.1 护理质量持续改进有利于提高患者满意度

本研究结果显示，护理质量持续改进后患者对护理工作满意度提高（P＜0.05），说明通过健全护理质量管理体系，加强环节质量控制，落实护理预案、护理流程和标准动作，实施规范化管理，有利于提高患者对护理工作的认同和信赖感，使患者对护理服务满意度不断提高。

3.2 护理质量持续改进有利于减少护理缺陷发生

本研究结果显示，护理质量持续改进后护理缺陷发生例数明显减少。究其原因：①实施了密闭式的护理质量控制体系，从管理组织、质量标准、控制流程、改进措施等方面都有规范的路径，使各项质量管理工作有据可依、有章可循。②对护理缺陷实施科学的分析和管理，注重系统的设计和评价，从源头上分析整改，能有效防范护理缺陷发生。③培养全院护理人员质量管理的意识，让每一名临床护士积极主动参与质量管理，提高了护理人员的岗位主人翁意识，有利于促进护理人员自觉落实护理质量标准、遵守各项规章制度和操作规程。