收缩性心力衰竭病人血清钠水平与肾素、血管紧张素及醛固酮的关系探讨

尚忠社,沈永琦

在心力衰竭发生发展过程中,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活在心室重构中起着至关重要的作用,持续的低钠血症又是心力衰竭病死率、住院率和再住院率独立预测因素,已逐步引起临床的重视。现就我院2009年1月—2010年5月62例充血性心力衰竭(CHF)病人的临床资料进行回顾分析,探讨入院时血清钠水平与RAAS的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月—2010年5月心内科住院的CHF病人62例,经病史、体检、胸部 X线片和超声心动图等检查确诊为慢性心力衰竭,诊断符合纽约心脏病协会修订的心力衰竭诊断标准,其中男35例,女27例,年龄(64.12±11.34)岁。所有入选病人在住院前1周内均未服用利尿剂、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂类药物。排除标准:左室射血分数＞45%;血肌酐＞0.3 mg/L;收缩血压＜80mmHg(1mmHg=0.133kPa);垂体内分泌疾病、瓣膜性心脏病、糖尿病、肺部疾病、肝肾功能不全。其中伴低钠血症组(＜135 mmol/L)28例,年龄(64.74±12.63)岁;男16例,女12例;缺血性心脏病12例,高血压病 5例,心肌病11例。正常血钠组32例,年龄(63.62±10.41)岁;男 17例,女 15例;缺血性心脏病 14例,高血压病9例,心肌病11例。两组病人年龄、性别、病因差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 取入院初清晨卧位空腹静脉血2 mL,用0.3 mol/L乙二胺四乙酸二钠(EDTA2Na)溶液40抗凝,加入抑肽酶40 μ L混匀,低温离心(3 500 r/min,共15 min),取血浆,置-70℃冰箱待测。左室射血分数(LVEF)由心脏彩色多普勒超声仪(VIVID 7型彩色多普勒超声诊断仪,美国GE公司)测定。血浆肾素(PRA)、醛固酮(ALD)试剂盒购自北京科美东雅生物技术有限公司。

1.3 统计学处理 使用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组比较采用独立样本 t检验,多组比较采用单因素方差分析,相关性分析采用直线相关分析,分类变量采用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心脏彩超、实验室检查结果比较(见表1)

表1 两组心脏彩超、实验室检查结果比较(±s)

表1 两组心脏彩超、实验室检查结果比较(±s)

组别 n 左室舒张末期内径mm LVEF%短轴缩短率%血清钾mmol/L血清白蛋白g/L低钠血症组 28 61.30±5.42 33.22±8.51 16.00±8.51 3.97±0.45 32.84±5.00正常血钠组 32 59.17±5.09 33.76±8.94 16.83±4.52 3.98±0.38 34.83±5.05组别 血清尿素氮mmol/L总胆固醇mmol/L血钠水平mmol/L ALD pmol/L PRA ng/(mL◦h)AngⅡpg/mL低钠血症组 5.91±1.76 3.67±0.96 130.48±3.371) 234.91±34.641) 2.31±0.741) 185.19±30.441)正常血钠组 5.19±1.72 4.38±1.07 138.00±1.77 187.58±43.64 1.72±0.44 142.71±25.67与正常血钠组比较,1)P＜0.01

2.2 相关性因素分析(见表2) 血钠与血浆 ALD、PRA、AngⅡ呈显著负相关,血钠越低,ALD、PRA、AngⅡ水平越高。

表2 血钠水平与ALD、P RA、AngII相关性因素分析

3 讨 论

慢性心力衰竭是临床一种常见的综合征,以钠水潴留为特点,是各种心血管疾病的终末阶段,5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。在心力衰竭发生发展过程中,心室重构和心力衰竭病理生理中关键变化均为交感神经系统(SNS)和RAAS的激活,且与发病率和病死率密切相关[2]。

本研究发现,CHF伴低钠血症病人的血浆PRA、AngⅡ、ALD水平较正常血钠者明显升高,通过相关性分析显示,CHF病人的血浆 PRA、AngⅡ、ALD水平与血钠呈显著负相关,提示CHF病人的低钠水平与RAAS的激活密切相关。其可能的机制是低钠血症组的循环血液中钠水平更低,从而导致致密斑释放更多的肾素,从而刺激AngⅡ、ALD水平升高更为明显。说明在充血性心力衰竭时,伴低钠血症的心力衰竭病人其心功能更差,神经内分泌激素激活更显著,所以血浆 PRA、AngⅡ、ALD水平可以反映心力衰竭病程中心功能状态。Liviu等[3]在慢性恶化心力衰竭静脉应用米力农的前瞻性试验(OPTIME-CHF)中研究表明,在恶化心力衰竭的住院病人中,低钠水平是CHF病人出院60 d内因心血管事件再住院发生率和病死率增加的独立预测因素,严重影响CHF病人的治疗和预后。Mihai等[4]研究说明了入院时血钠水平是预测因心血管原因住院天数的增加和出院60 d病死率的独立指标,并且入院时低钠血症和更严重的心力衰竭及低血压相关。入院时低钠血症是急性失代偿心力衰竭住院病人的表现,反映了 RAAS或交感神经系统和/或抗利尿激素释放的激活更为严重。心力衰竭住院病人的低钠血症是比较普遍存在,并且和较长的住院时间、较高的再住院率和早期出院死亡率相关。

最近一些研究[5,6]显示,心力衰竭时不同钠摄入量可通过改变心脏局部RAAS与心钠素(ANP)的平衡状态,从而在心力衰竭发展进程中发挥作用,而对伴低钠血症的慢性心力衰竭病人进行积极干预,改善CHF发展过程中神经体液因子过度激活,可以降低心力衰竭病人的病死率、住院时间和再住院率。因此,在心力衰竭常规治疗中,除了应用抑制交感神经活性和RAS活性阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂外,根据血钠浓度,心力衰竭程度及利尿剂使用情况,适量补充钠盐,以纠正心力衰竭时低钠血症,促进ANP和BNP发挥作用,有利于心力衰竭的缓解,对提高病人的预后也有着重要的意义。

[1]胡大一,吴彦.心力衰竭的现代治疗[M].天津:科学技术出版社,2003:9-11.

[2]王秀文,黄元铸,胡大一.心脏猝死的诊断与防治[M].天津:科学技术出版社,2005:52-58.

[3]Liviu K,Christopher M,Jeffrey DL,et al.Lower serum sodium is associated with increased short-term mortality in hospitalized patients with worsening heart failure.Resultsfrom the outcomes of a prospective trial of intravenous milrinone for exacerbations of chronic heart failure(OPTIME-CHF)study[J].Circulation,2005,111:2454-2460.

[4]Mihai G,William TA,Nancy MA,et al.Relationship between admission serum sodium concentration and clinical outcomes in patients hospitalized fo r heart failure:An analysis from the OPTIMIZE-HF registry[J].Eur Heart J,2007,28:980-988.

[5]葛海龙,富路,周玉杰,等.高渗盐水配合速尿对心衰犬肾素活性、脑钠肽、肾血流的影响[J].中华急诊医学杂志,2007,16(6):615-618.

[6]Licata G,Di Pasquale P,Parrinello G,et al.Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure:Long-term effects[J].Am Heart,2003,145(3):459-466.