56例缺血性心肌病致心力衰竭诊治体会

许官学，王正龙，石 蓓，沈长银，赵然尊

（遵义医学院附属医院 心血管内科，贵州遵义563003）

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)都表现为不同程度的心力衰竭，是冠心病的较重类型，常常这类患者均死于心力衰竭、恶性室性心律失常等。导致心力衰竭加重常为心肌缺血引起，改善心肌缺血同时改善心肌功能除了长期积极的药物治疗以外，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）解决了狭窄冠脉病变从而纠正了心肌缺血，心力衰竭能得到很大程度缓解，而提高了ICM患者的生存质量，延长了寿命。本文回顾性分析2004年1月至2008年12月在我院收治的ICM及疑诊为扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)后经选择性冠状动脉造影(SCA)确诊为ICM共56例患者的临床资料,探讨ICM致心力衰竭的诊治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月至2008年12月在我院行PCI的ICM住院患者56例，年龄40~86岁，平均（61±8.7）岁，男性42例，女性14例。ICM诊断标准均符合美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的诊断与治疗指南。其中吸烟男性21例，女性1例；合并糖尿病26例；合并高血压病20例，同时合并糖尿病、高血压病7例。

1.2 检查方法 56例患者均行血常规、生化、心肌酶、肌钙蛋白，心电图，胸片，心脏彩超+心功能，冠状动脉造影等检查。

1.3 检查结果

1.3.1 心脏超声结果56例患者均行经胸心脏彩超检查，左室射血分数（LVEF%）18%~40%，左室舒张末期内径(LVD)56~80mm。

1.3.2 冠状动脉造影结果（见表1）

表1 56例患者冠状动脉造影结果

1.4 治疗方法

1.4.1 支架植入56例患者均行PCI，其中31例多支病变均2~3次分次PCI。25例单支病变1次PCI。植入支架1~5枚/人不等。

1.4.2 药物治疗 56例患者均严格冠心病二级预防治疗，加强抗心衰、抗心肌缺血治疗；血管紧张素转换酶抑制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂根据病情酌情逐渐加量。

2 随访结果

对56例PCI术后患者进行随访1~5年，有10例短期心衰加重，经积极抗心衰治疗逐渐好转(17.9%)。其余患者PCI术后心功能均得到不同程度缓解(82.1%)。无死亡病例。LVEF增至30~55%。LVD缩小至正常22例，LVD53~60mm34例。16例患者术后8月~2年复查冠脉造影均有不同程度的支架内膜增生，无支架内再狭窄。

3 讨论

缺血性心肌病 (ischemic cardiomyopathy,ICM),首先是由Raftery于1969年提出,1970年由Burch命名为ICM。属于冠心病的一种特殊类型,是指由冠状动脉疾病引起的长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化,以心脏扩大、心律失常、心力衰竭为主要临床表现,产生与扩张型心肌病类似的临床综合征。扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病,主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩功能减退,临床表现为反复发生的充血性心力衰竭与心律失常等[1]。

我们的体会是：青中年冠心病（缺血性心肌病型）致心力衰竭患者易误诊为扩张型心肌病，必须依靠冠脉造影证实。扩张型心肌病发病年龄较轻,常有心肌炎病史;而ICM发病年龄较大,多数有心绞痛或心肌梗死病史,常伴有高血压、高血脂及糖尿病等[1]；然而，在本研究中，一例三支病变，一例前降支完全闭塞，两例前降支次全闭塞病变年龄均在40~45岁男性，一直于我院门诊及外院诊断扩张型心肌病1~5年，一直按扩张型心肌病致心力衰竭治疗，疗效差。经冠脉造影证实为冠心病，否定了扩张型心肌病诊断；由此提示，对于无明显冠心病易患因素，无明显心绞痛等病史，表现为心脏增大、充血性心力衰竭的年轻患者，诊断为扩张型心肌病，需行冠状动脉造影除外冠心病后才能诊断。

严格冠心病二级预防治疗的坚持很重要，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂的加量及调整剂量非常重要。在本研究中，56例PCI患者术后均给予严格冠心病二级预防治疗，随访1~5年，有10例短期心衰加重，经积极抗心衰治疗逐渐好转(17.9%)。其余患者PCI术后心功能均得到不同程度缓解(82.1%)。无死亡病例。16例患者术后8月~2年复查冠脉造影无支架内再狭窄。由此提示，ICM患者预后得到改善，除了与患者经过成功的血运重建有关外，尚与严格冠心病二级预防，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂的加量及调整剂量有着重要关系。

处理缺血相关动脉改善心肌缺血更为重要。国内外研究显示[2]：ICM患者使用系统的、大量的抗心衰药物治疗效果仍很差,5年死亡率为50%～84%,是国内外心血管病学研究领域的难题。同时，Frazier L[3]等认为：在过去的近30余年中，对于心衰患者的药物治疗及研究，不知产生了多少药物，然而，对于ICM患者，最为重要及有效的仍是血流再灌注治疗。在本研究中，通过处理缺血相关动脉改善心肌缺血，随访1~5年，无死亡病例。由此推测：这可能与成功介入治疗使狭窄或闭塞的血管重新开通,有效地改善心肌缺血,较好地让存活的冬眠心肌恢复应有的功能有关。

复查冠脉造影了解PCI术后的中远期效果也很关键。合并糖尿病、高血压病、吸烟者，必须积极控制血糖、血压，使血糖、血压长期达标，吸烟者必须戒烟；动态观察LVD、LVEF对ICM致心力衰竭患者的管理及疗效观察提供客观无创检查依据，让患者更能接受。

[1]宋治远.缺血性心肌病的诊断和鉴别诊断[J].中国医师进修杂志,2006,29（10）：1-2.

[2]Hoffman SN,TenBook JA,Wolf MP,et al.A meta-analysis of randomized cont rolled t rials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous t ransluminal coronary angioplasty:one to eight year outcomes[J].J Am Coll Cardio,2003,41:129.

[3]Frazier L,Wung SF,Sparks E,.et al.Cardiovascular nursing on human genomics:what do cardiovascular nurses need to know about congestive heart failure [J].Prog Cardiovasc Nurs,2009,24(3):80-85.