糖化血红蛋白达标率与糖尿病病人自我管理依从性相关性分析1)

2010-08-30周佩如李延飞黄洁微

护理研究 2010年36期

周佩如,李延飞,黄洁微

糖尿病是一种终身性疾病,一旦明确诊断,需要长期的综合治疗和自我管理,以达到理想控制糖尿病,减少和延缓各种急慢性并发症发生、发展的目的。然而,糖尿病的控制不容乐观,2003年对全国30家三级甲等医院2 729例住院糖尿病病人调查显示,仅有11.5%的病人血糖控制理想,糖化血红蛋白(HbA 1c)<6.5%,HbA1c>7.5%的病人占38.6%,88.5%的病人血糖未能达标,表明血糖总体控制情况甚差,血压、血脂控制亦较差[1]。在漫长的治疗过程中,糖尿病病人绝大部分接受门诊治疗,而糖尿病治疗(糖尿病饮食管理、药物和运动的调整、疾病监测等)是复杂繁琐枯燥过程,没有一定的督促与管理,病人不易长期执行[2],所以糖尿病教育以及正确的门诊就诊行为尤为重要。现通过对糖尿病病人门诊 HbA1c达标率与病人就诊行为、糖尿病自我管理依从性的相关性分析,为探讨今后更好地开展糖尿病的管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月—2009年11月在本院门诊就诊的2型糖尿病病人134例作为研究对象,其中男66例,女68例;年龄58.1岁±9.8岁;糖尿病病程5.31年±5.93年;文化程度:不识字11例,小学 27例,中学或中专50例,大专14例,大学及以上32例。全部病例符合中国1999年糖尿病诊断标准。入选标准:年龄>18岁的2型糖尿病病人,目前正在进行口服药物治疗(联合或不联合胰岛素治疗),至少具有1次完整的因糖尿病而在本院门诊就诊的记录。排除标准:新诊断的糖尿病病人,目前暂时只接受胰岛素治疗、妊娠糖尿病及哺乳期的糖尿病病人以及不能正常交流者。

1.2 方法自行设计调查问卷,由专人对愿意合作者进行调查(文化程度低者由调查护士询问并根据病人口述代填)。调查内容包括:病人一般情况(姓名、性别、身高、文化程度、婚姻状况、病程等),生活习惯及自我管理情况(包括病人吸烟、饮酒、接受治疗和糖尿病教育以及并发症筛查的情况),饮食与运动(如运动方式、次数/周及时间长短等),就诊行为(包括长期跟随教授门诊、糖尿病专科医生门诊、普通内科门诊就诊以及糖尿病专科护士门诊等),近3个月在本院进行的 HbA 1c结果。发放问卷134份,回收有效问卷134份。

1.3 统计学方法采用χ2检验等。

2 结果

134例病人中,近 3个月内有 HbA 1c结果者106例,其中HbA1c<6.5%者39例(36.79%),HbA1c≥6.5%且<7.5%者29例(27.36%),HbA1c≥7.5%者 38例(35.84%)。在入组的病例中有63.20%的病人HbA 1c不达标。55例曾接受糖尿病专科护士门诊的个案管理教育,41例病人曾接受本院开展的糖尿病教育大课教育。饮食控制情况、主动运动情况、拥有血糖仪、每周自我监测血糖次数、每月测量体重、年度测量血脂、HbA1c、尿微量白蛋白尿的测量以及年度眼底筛查情况(见表1)。HbA 1c达标率与专科护士门诊个案管理教育、主动运动、饮食控制、拥有血糖仪、每周测血糖次数以及HbA1c年度检查等有相关性(P<0.05),HbA1c年度筛查次数与就诊方式相关(r=0.214,P<0.05)。

3 讨论

中国糖尿病学分会前任主任委员杨文英教授进行了一项全国性研究,显示我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%,总体患病率已达9.7%。同期糖尿病前期的患病率高达15.5%。根据这次调查结果所做出的推算显示我国总糖尿病患病人数达9 200万以上,糖尿病前期人数达1.5亿以上[3]。目前治疗糖尿病的药物和疗法很多,但糖尿病的控制仍很不理想,造成这种现象可能与病人的病情和自身管理能力差有关,从本研究结果看,可能与缺少持续有效的教育方式以及没有得到糖尿病专科规范治疗管理有一定关系。本研究显示,106例3个月内有HbAlc结果者,HbA1c<6.5%只有39例(36.79%),达标率仍然较低,但与报道[1]相比,已经有明显的提高,可能与本院长期开展多形式的糖尿病教育有关[4,5]。而HbA 1c达标率与病人拥有血糖仪、进行自我血糖监测的次数、每月测体重次数、HbA1c年度筛的次数以及病人的就诊方式等有相关性(P<0.05),提示如果病人能长期在内分泌专家门诊就诊,也能提高自我管理及年度筛查的依从性,利于糖尿病管理。传统上,病人以看医生为主,但在医疗门诊,医生关注的是糖尿病病人的治疗方案,主要是药物治疗,医生门诊每天就诊的病人较多,没有时间对病人进行更多的评估及讲解,对病人的并发症的规范、系统的筛查特别是糖尿病足的筛查目前更是薄弱环节。本结果表明,糖尿病病人病情的长期稳定在一定程度上取决于病人本人的诸多客观因素,包括就诊方式、接受教育的方式、自我监测、疾病筛查等因素,提示在门诊糖尿病管理工作中,必须建立共同参与的医护患关系,制定有效的持续管理方案,对门诊病人建立档案,实施个案管理,定期进行强化教育,可保持病情的长期稳定,延缓并发症发生,提高病人生活质量。

另一个易受忽视的导致门诊病人不规则筛查的因素与医务人员有关。部分病人尤为病程短者开始不是在专科医生处诊治,从一开始就接受了非专科的治疗,部分病人从未接受糖尿病教育,对糖尿病的基础知识缺乏,认为没有症状就可以不治疗,或只在普通内科门诊开药,普通内科的医生也认为能为糖尿病病人提供治疗方案,没有把病人转回糖尿病专科治疗,更不重视疾病的筛查。本研究显示,病人的就诊方式与HbA 1c的达标率有相关(P<0.05),有显著性意义。因此,笔者认为糖尿病教育不仅要面对病人,还要面对医务人员,特别是非内分泌专科的医护人员。

依从性是医疗得以奏效的前提条件,依从性是影响治疗效果的重要因素,尤其是对需要长期治疗的慢性无症状疾病病人[6]。促进依从性的因素包括提高病人对疾病的认识,医护患之间充分交流,建立良好的医护患关系,坚持做用药监测记录,家庭、社会的关心和支持,良好的治疗效果,选择提醒物,必要的行为干预措施等[7]。教育可提高病人和家属对疾病和治疗方案的认识,帮助病人树立正确的健康观念,是提高病人治疗依从性、改善治疗效果的重要途径之一[8]。专科护士的个案管理教育可解决提高糖尿病病人自我护理、疾病监测的依从性。专科护士的个案管理教育为每位病人建立档案,从评估、发现病人糖尿病自我管理中的问题、给予设定短期、长期目标,针对病人的不同情况给予有针对性的教育。本组134例病人中,拥有血糖仪者77例,与专科护士的教育有相关性(P<0.05),有显著性意义。其中55例病人在专科护士门诊建立的个人档案,专科护士实施个案管理,对定期检测 HbA1c、尿蛋白3项、血脂、眼底检查率、自我监测血糖率等有相关性,说明糖尿病专科护士门诊的规范管理,对提高糖尿病病人的自我管理、自我护理的依从性有很好的作用。可增强了病人自我血糖监测意识,改变目前多数病人重治疗轻监测的现状,提高门诊糖尿病病人的 HbA 1c达标率。