低颅压综合征合并颅内静脉血栓 2例并文献回顾分析

马青峰, 高 利, 许二赫, 朱凤水, 贾建平

低颅压综合征是由各种原因引起的脑脊液外漏和容量减少,临床上表现为体位性头痛,于立位或坐位 15min内头痛加重,卧位后头痛缓解或减轻,同时伴有脑脊液压力降低[1]。低颅压综合征并发颅内静脉血栓(cerebral venous thrombosis,CVT)病例罕见,其起病隐匿,缺乏特征性表现的临床特点,使早期诊断困难。低颅压综合征是否能引起颅内静脉血栓形成,目前尚有争议。本文报道 2例低颅压综合征并发颅内静脉血栓临床资料。

1 临床资料

例 1,男,35岁。患者入院 1m前出现头痛,以前额部头痛为著,立位、坐位时加重,卧位缓解,无恶心呕吐。在当地医院行头部 CT无异常。给予口服镇痛药物治疗效果差,头痛持续存在,入院前 9d出现右侧肢体无力,抬上肢和行走无力感,出现发作性意识丧失,伴四肢强直,发作持续 5min后缓解,入院前共发作 2次。院外应用甘露醇等药物后,右下肢无力缓解,头痛无缓解,为额枕部头痛,坐位和立位加重,卧位减轻。入院查体神经系统无阳性体征,眼底正常,无视乳头水肿,眼底静脉扩张等表现。既往体健,无家族史。腰穿压力 30mmH2O。外观无色透明。细胞总数 42×106/L,白细胞 12×106/L。葡萄糖 118mg/dl↑,氯 108mmol/L,蛋白 163mg/dl↑。未见细菌、抗酸杆菌、隐球菌。凝血酶原时间活动度(PT%)95%,凝血酶原时间 13.1s,凝血酶时间15.9s,活化部分凝血活酶时间(APTT)29.9s,均正常。纤维蛋白原 5.45g/L(正常参考值 2～4g/L)。血小板最大聚集率 88%(正常参考值 20%～60%)。头部 MRI脑沟消失,双侧额颞部硬膜下液体积聚(见图1),双额骨板下少量条形长 T1长 T2异常信号提示硬脑膜增厚(见图1、图2)。头部 MRV显示上矢状窦、左侧乙状窦、横窦、皮层静脉血栓形成。DSA显示上矢状窦、双侧横窦显影欠佳,引流静脉扩张,诊断静脉窦血栓形成(见图3、图4)。给于补液,卧床休息,低分子肝素等治疗后改为华法林口服,头痛逐渐缓解,复查腰穿压力 90mmH2O。出院继续口服华法林 3mg/d,监测血 INR值 2左右,随访 1年无明显头痛发作。诊断:(1)自发性低颅压;(2)颅内静脉窦血栓。

例 2,女,30岁,患者入院前 2m行硬膜外麻醉下剖宫产术,术后 2w无明显诱因出现持续性头痛,前额部,后枕部为主,平卧位可部分缓解,不伴恶心呕吐,无视物不清,在当地医院给以口服镇痛药物,头痛可部分缓解,但间断出现枕部,顶部剧烈胀痛。术后 30d在当地医院头部 MRI+MRV提示,右侧横窦乙状窦较对侧纤细。继续给予口服镇痛,血塞通等药物治疗,头痛部分缓解,但仍有间断头痛,头痛性质同前。术后 66d因头痛原因待查转入我院,腰穿检查压力 65mmH2O,常规生化正常。腰穿后出现剧烈全头痛,呈明显体位性头痛,坐位立位加重,卧位可减轻,伴恶心呕吐。复查头部 MRV上矢状窦前半部分窦腔纤细,右侧横窦乙状窦未显影,诊断颅内静脉窦血栓可能。给以扩容,低分子肝素等治疗,头痛持续未缓解。DSA提示颅内静脉窦主干无充盈缺损,动静脉循环时间 ＞11s,顶叶部分表面静脉和枕叶部分深静脉排空延迟,诊断颅内静脉血栓形成,行局麻下尿激酶介入溶栓术,术后静脉排空时间明显改善。继续给予低分子肝素抗凝治疗后改为华法林口服。溶栓治疗 5d后患者头痛完全缓解。随访患者 9个月,无明显头痛复发。诊断:(1)颅内静脉血栓形成;(2)低颅压综合征。

2 讨 论

低颅压综合征包括自发性低颅压和继发性低颅压。继发性是继发于各种原因包括医源性操作(如腰穿、硬膜外麻醉、颅脑手术)、外伤、全身性疾病(如脱水、尿毒症、糖尿病昏迷、脑膜炎、全身性感染)引起的脑脊液漏出和低颅压表现[1]。自发性低颅压(Spontaneous intracranial hypotension,SIH)最早由 Schaltenbrand于 1938年报道,指不明原因的脑脊液外漏、脑脊液分泌减少或吸收增多造成的低颅压综合征[2]。随着技术的进步,脊膜憩室、神经根囊膨大处或硬膜薄弱部位的破裂造成脑脊液渗漏被认为是 SIH的主要病因[3]。除了体位性头痛、脑脊液压力降低以外,头部磁共振对 SIH也有诊断意义,表现为广泛硬膜强化、硬膜下积液、静脉扩张、脑组织下移、垂体肿大等[4]。

图1 头部 MRI脑沟消失,双侧额颞部硬膜下液体积聚,双额骨板下少量条形长 T1异常信号

图2 头部 MRI脑沟消失,双侧额颞部硬膜下液体积聚,双额骨板下少量条形长 T2异常信号

图3 DSA显示双侧横窦显影欠佳,引流静脉扩张

图4 DSA显示上矢状窦显影欠佳

低颅压综合征合并颅内静脉血栓形成病例罕见,Wilder-Smith统计了腰穿后继发性低颅压头痛并发颅内静脉血栓形成的病例,并认为腰穿是引发颅内静脉血栓(cerebral venous thrombosis,CVT)的第 4位危险因素[5]。近年来 SIH合并 CVT也有少量病例报道[6～17],到目前为止,尚未有人总结 SIH并发CVT的病例特点,因此本文结合 2例收治病例并回顾了文献报道的 15例病例[6～17],总结了其共同的临床特点及影像学特点。

在此 17例患者中,男 8例,女 9例,年龄 29～56岁(平均发病年龄 38岁),17例患者均以亚急性起病,其中 14例(82%)患者表现为体位性头痛,以枕部额部头痛为主。常见的伴随症状有恶心(53%)、呕吐(24%)、颈部僵硬疼痛(41%)、耳鸣、听觉异常(24)、视物不清、复视(18%)、头晕 (6%)、等。在头痛的早期头部 CT/MR往往无异常,因此在第一次就诊后给予口服止痛剂治疗,头痛症状迁延不愈。有13例患者病情逐渐加重,出现头痛性质改变(47%),即丧失体位性头痛的特点变为持续性头痛、癫痫发作(18%)、偏身感觉或运动异常(24%)、轻度意识障碍(6%)。患者大多没有神经系统定位体征。所有 15患者的影像学检查同时存在 SIH和CVT的表现,其中脑膜强化 (76%)、硬膜下积液(59%)、脑组织下移(29%)、垂体增大(6%)。头部MR加 MRV是诊断颅内静脉血栓形成的主要手段,上矢状窦血栓占 76%,横窦血栓 35%,乙状窦血栓24%,皮层静脉血栓 24%。有 5例患者分别出现蛛网膜下腔出血、皮层静脉性梗死、硬膜下出血、硬膜动静脉瘘、脑实质出血等并发症。

此类患者在整个疾病过程中的共同特点是,亚急性起病,体位性头痛,头痛迁延不愈。在疾病的早期,头部影像学检查正常。随着病情进展,头痛丧失其随体位性改变的特点,还可以出现癫痫发作、感觉运动异常、意识障碍。复查影像学确诊静脉窦或颅内静脉血栓形成。因此可以推测低颅压综合征和颅内静脉血栓形成并非两个偶尔共存的疾病,两者接序出现,可能存有内在的病理生理联系。

根据 Monro-Kellie假说,在密闭的颅腔内,其内容物容量大致保持恒定,一种成分的减少,会伴以另一种成分的代偿性增多[18]。因此,脑脊液容量减少时,最容易代偿性增加的是颅内血液,尤其是静脉系统。Koss、Baryshnik等[19,20]在脑血管造影中发现SIH患者皮层静脉、髓质静脉和静脉窦显著扩张,而SIH好转后静脉系统恢复正常,从影像学上证实了Monro-Kellie的假说。Canhao等通过经颅多普勒超声发现腰穿后患者颅内静脉窦平均血流速度减慢47%[21],也佐证了脑脊液容量下降,颅内静脉系统扩张必然伴有脑静脉系统血流速度的减慢。因此可以认为自发性低颅压患者,因为脑脊液渗漏,脑脊液容量减少,颅内静脉和静脉窦的代偿性扩张维持颅内容积的恒定,从而使血液淤滞在扩张的静脉系统中。

另外,脑脊液为脑组织提供浮力,除此之外还有桥静脉将脑组织悬吊于颅骨,静脉窦,小脑幕等结构上达到固定作用。当脑脊液容量不足,脑组织下移,对静脉、静脉窦的牵拉会对血管壁造成一定的损害。

在本文的 17例病例中,有 8例患者存在高凝状态危险因素,包括高同型半胱氨酸血症、亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变、凝血酶原基因突变、蛋白 C缺乏、产褥期、口服避孕药物,而 Wilder-Smith报道的 4例继发性低颅压并发 CVT患者中 3例检出 V因子突变[5]。CVT多中心研究证实,CVT最常见危险因素是获得性和遗传性凝血功能异常如自身免疫性疾病、高同型半胱氨酸血症、蛋白 C、蛋白 S缺乏、V因子突变、凝血酶原基因变异等。在同一位患者中也往往存在多种危险因素,凝血功能异常只有在血流淤滞血管壁异常的情况下才导致血栓形成[22,23]。

此类患者往往以体位性头痛为主的SIH起病,随着病情的进展呈现出颅内静脉血栓的临床和影像学表现,通过分析两者内在的病理生理联系可以推断,当 SIH具备血栓的形成 Virchow三要素时:血流淤滞、血管壁异常、血液成分的改变,SIH就可能成为 CVT的病因。

尽管临床医生对低颅压综合征已经有了比较充分的认识,低颅压综合征头痛在临床上的诊断率还相对较低,低颅压综合征头痛往往被诊断为偏头痛,紧张性头痛,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,神经症等[24]。部分病例腰穿压力正常,最常见的体位性头痛也可能缺如,使诊断更加困难[25,26]。这是由于脑脊液的压力与脑脊液的容量相关,容量减少较少时通过颅内代偿机制颅内压没有显著下降,在脑脊液容量减少 10%以上时才出现体位性头痛的症状[27]。另外,脑脊液容量减少的程度与渗漏部位的大小,速度有关[28],因此脊膜破裂较轻,脑脊液缓慢、间断渗漏的患者不一定出现典型的体位性头痛和脑脊液压力降低。从本文总结的 17例患者来看,出现头痛症状到确诊颅内静脉血栓形成的时间平均为 22d(7～40d)。虽然大部分患者表现为体位性头痛,但由于亚急性起病,头痛的程度不剧烈、诊断习惯、应用止痛剂等原因在首次就诊时没有诊断 SIH。SIH患者体位性头痛性质发生变化,失去随体位改变的特点提示 CVT的存在[7,10],而癫痫发作、感觉运动异常、轻度意识改变与头痛性质改变一样,均有重要的预警意义。如果临床医生了解 SIH是 CVT的危险因素,则能及时给予相应的重视和治疗。

IH的首选治疗为补液,卧床休息,自体血注射(epidural blood patch,EBP),CVT首选治疗为肝素抗凝治疗,并继以口服抗凝药物治疗。本文例 1及文献回顾发现 13例患者给予了肝素治疗并继以口服抗凝药物治疗彻底缓解症状。1例患者因症状较轻,给予自体血注射后缓解症状。本文例 2患者进行介入尿激酶溶栓术治疗后症状彻底缓解,并无复发。本文认为对于低颅压综合征伴发 CVT的患者首选治疗肝素抗凝,对于严重的 CVT患者有条件可以行介入溶栓治疗,继以口服抗凝治疗并辅以补液,卧床休息等对症治疗。

综上所述,脑脊液容量减少,低颅压综合征是颅内静脉血栓形成的危险因素之一,患者表现为迁延不愈的体位性头痛,头痛的性质发生变化,或伴有癫痫发作、感觉运动异常时,应警惕并发颅内静脉血栓形成的可能,病史、腰穿、影像学检查可助诊断。对于疑诊和确诊的低颅压综合征合并 CVT,肝素和口服抗凝药物是首选治疗。早期诊断和治疗,可减少严重并发症的出现,从而有利于此类患者的预后。

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