西藏察隅县发现6例恙虫病临床病例

安荣泽,范家珊,曲尼巴珍,普 琼,李松凌,左 迪

2.遵义医学院第五附属(珠海)医院;

3.藏察隅县人民医院内科;

4.藏察隅县疾病控制中心(CDC)疾控科;

5.察隅县察瓦龙乡卫生院

西藏察隅县发现6例恙虫病临床病例

安荣泽1,范家珊2,曲尼巴珍3,普 琼3,李松凌4,左 迪5

2.遵义医学院第五附属(珠海)医院;

3.藏察隅县人民医院内科;

4.藏察隅县疾病控制中心(CDC)疾控科;

5.察隅县察瓦龙乡卫生院

广东省珠海市援藏医疗队于2009年9月15日及10月24日,在西藏察隅县察瓦龙乡卫生院各发现1名疑似恙虫病患者,9月28日,在县人民医院也收治了来自察瓦龙乡岗藏村的1个具有典型恙虫病临床表现的病人。经流行病学调查,该村自2009年6月以来,有十几人疑似发病,10月4日医疗队进入岗藏村进行回顾性临床医学调查,有3个病例支持恙虫病的临床诊断。

1 住院病人临床资料

1.1 病例1 男,45岁,藏族,住察隅县察瓦龙乡热达村,半农半牧民。

因高热,头痛及全身肌肉疼痛,恶心、呕吐,胸腹皮疹,全身乏力10d,于 2009年9月15日凌晨就诊于察隅县察瓦龙乡卫生院。曾予静脉输液及头孢曲松钠、左旋咪唑抗感染治疗高热不退。体格检查:T 40.2℃,呼吸急促,脉快,血压正常;满面赤红,眼球结膜充血,咽部充血,扁桃体不大,浅表淋巴结不大;背部及胸腹部见大片暗红色斑丘疹,压之色退;全身肌肉压痛,力量减弱,无神经系统定位体征;心肺无异常发现;左上腹近季肋处有一最大径约10mm的椭圆形焦痂;轻度腹胀,全腹压痛、无反跳痛及肌紧张,叩诊无移动性浊音,听2min未闻及肠鸣音;行右下腹穿刺,抽出约0.5mL淡黄色液体,闻之无粪臭。根据症状和体格检查所见,考虑有恙虫病的可能,但西藏自治区尚无恙虫病临床病例报告,决定按非病毒感染性疾病偏重恙虫病处理,继用头孢曲松钠,加用氧氟沙星静脉滴注、四环素口服,其余对症治疗,次日下午病人烧退,但是临床症状好转不明显,于9月20日凌晨5:30转入察隅县人民医院。入院时患者诉体温正常已经4d,仍有恶心呕吐,颈部及上背部疼痛,全身乏力不能端坐、不能下地行走。体格检查见病人明显消瘦,腹部及手臂发现红色小皮疹,左上腹季肋处的焦痂已经脱落,但是未形成溃疡。化验检查报告谷丙转氨酶(57u)和血清淀粉酶(128u)轻度升高,血常规正常,尿常规PRO+1,血沉65mm/h,心电图报告窦性心动过速、左心房肥大、左心室肥大,B超报告肝大并回声异常、胆囊壁毛糙、左肾少量积液。住院治疗16d,症状改善出院,原异常的化验检查、心电图均正常;B超报告肝大有缩小、但仍有回声增强,胆囊壁稍厚、毛糙,左肾积水消失。出院诊断:恙虫病。

1.2 病例2 女,48岁,藏族,住察隅县察瓦龙乡岗藏村,半农半牧民。

因发热8d,伴咳嗽、双下肢浮肿2d,于2009年9月28日18时急诊入院。8d前患者突然发热,继之头痛、颈痛、肌肉酸痛,恶心呕吐,食欲减退,全身乏软;就诊于当地卫生院,诊断不详;行静脉输液治疗,用药不详;但症状不减且出现干咳,双下肢浮肿,门诊以上呼吸道感染收入院。入院体格检查:急性病容;T 38.6℃,P 118次/min,R 40次/min,Bp 110/60mmHg;双肺呼吸音粗,左肺底闻及湿啰音;双肾区叩击痛;余无异常发现。入院诊断:1.发热原因待查,2.上呼吸道感染?立即予以头孢唑啉钠2g、病毒唑500mg静脉输注以抗感染,速尿40mm静脉注射利尿。晚21:30,体温不降且升至39.8℃,给以柴胡注射液2mL、复方氨基比林注射液2 mL肌肉注射后观察2h余体温仍然不降,即予地塞米松10mg静脉滴注后体温降至38.6℃。体格检查发现咽部充血;左肺底呼吸音弱,可闻及少量湿啰音;发现肚脐眼5至6点处有一卵圆形溃疡,中心有纤维素沉着,边缘隆起,见图A;未查及肿大淋巴结。辅助检查报告谷丙转氨酶(72u/L)轻度增高(正常值为0-50u/L);尿常规11项WBC+1、NIT+、PIO+-、KET+-、多项轻微异常;血常规 19项基本正常;心电图报告窦性心动过速、一度房室传导阻滞;胸片报告双肺纹理增多,左胸腔少量积液;B超报告肝回声增强。临床诊断恙虫病。改用氧氟沙星100mL静脉滴注、每日2次,氯霉素 0.5g静脉滴注、每日二次治疗。9月 30日 8:00体温降至36.6℃,停用氧氟沙星,继续用氯霉素0.5g每日二次静脉滴注3d,体温一直正常至10月3日,又停用氯霉素改阿奇霉素口服。至10月5日,未再发烧,临床症状基本消失,双小腿水肿消失,双肺听诊无异常,带阿奇霉素口服2w药量出院。

1.3 病例3女,43岁,察隅县察瓦龙乡岗藏村农民。因主诉“头痛,四肢肌肉酸痛,发热5d”就诊于察瓦龙乡卫生院。患者于5d前发热,伴有头痛、四肢乏力、肌肉酸痛,发热为持续性。3d前起出现咳嗽无痰,无呼吸困难。食欲较差,无腹泻,无意识障碍及抽搐等。起病后曾自服多种“藏药”及“西药”(具体不详),疗效欠佳。于10月24日18时就诊于察瓦龙乡卫生院。查体:T 39.5℃,颜面潮红,全身皮肤未见皮疹,于左侧腋窝前壁下缘可见一0.8×0.5cm大小椭圆形焦痂,见图B,边缘呈堤状隆起,左侧腋窝可扪及一花生米大小淋巴结、轻压痛,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率88次/分,心律整齐,未闻及病理性杂音,腹部、神经系统检查未见异常。辅助检查暂缺。入院诊断恙虫病,接诊医生即给予每隔8h口服“四环素”0.5g,于治疗后15h复查体温降至36.6℃,继后随访3d体温正常,患者临床症状好转带药出院。

2 回顾性调查病例资料

2.1 一般情况 岗藏村共有21户157人,我们对近半年内有过持续发热的病人进行调查。受调查者共7人;发病最早的在半年前,最近的在2w前;持续发烧时间最短的3d,最长的一个月;发烧合并寒战、全身肌肉疼痛等毒血症状的6人;发热期间病人发现焦痂溃疡的3人,临床检查在其指认部位发现卵圆形愈合瘢痕;发烧期间出现皮疹的2人。此外,有4人发烧期间头痛明显;7个病人都未扪及肿大的肝脾和淋巴结。

2.2 发现焦痂溃疡愈合瘢痕的3例病人的基本情况

2.2.1 病例1 女,31岁,藏族,半农半牧民,经常野外劳作,三个月前突然起病,发热、寒战、头痛、全身肌肉疼痛,经村医用“头孢”等输液治疗18d后症状消失,体温正常已近2个月。发病后出现过皮疹,发病之初自己发现右腋窝前方有无痛性焦痂溃疡。于其指认处查见椭圆形愈合瘢痕,见图C,未查到肿大淋巴结。

2.2.2 病例2 女,46岁,藏族。半农半牧民,经常野外劳作,半年前发热、头痛,历时不详,经村医输注“头孢”等药物治疗后病愈。病中发生过皮疹,且发现左腋窝无痛性溃疡。于其指认处查见椭圆形愈合瘢痕,见图D,未查到肿大淋巴结。

2.2.3 病例3 男,57岁,藏族。半农半牧民,经常野外劳作,一个月前突然起病,发热、寒战、头痛、肌肉疼痛、皮疹,经“输液治疗”(用药不详)6d后症状消失,体温正常近月。病中发现右腋窝前方无痛性溃疡。查体发现其指认处有卵圆形愈合瘢痕,见图E,无淋巴结肿大。

图1 恙虫病病人焦痂及焦痂疤痕A、B:现症恙虫病病人焦痂 ;C、D、E:病后的焦痂疤痕

3 讨 论

3.1 恙虫病的临床诊断 根据中疾控疾发〔2009〕1号《恙虫病预防控制技术指南(试行)》的诊断标准〔1〕,在恙虫病流行区内、流行季节时,凡是有不明原因发热或淋巴结肿大者,应考虑恙虫病可能。具有流行病学史,具有发热、淋巴结肿大、皮疹之任何一条,且明确排除其它疾病者;或无法获得明确的流行病学史,在流行季节同时具备发热、淋巴结肿大、皮疹3项者,可以诊断疑似病例。临床诊断病例的标准是:具备疑似病例诊断标准,加上特异性焦痂或溃疡;或同时具备流行病学史、发热、特异性焦痂或溃疡3项。我们认为,对3个住院临床病例恙虫病的流行病学史,临床症状及应用四环素、氯霉素类药的疗效分析,临床诊断是成立的。

3例回顾性临床调查的病例与住院病例2和3是同一个村的村民,都具有发热、皮疹、焦痂溃疡的病史,均于患者指认出发现卵圆形愈合瘢痕,恙虫病的回顾性诊断是可以成立的。

3.2 到目前为止西藏没有恙虫病病例报告的原因分析文献报道西藏存在恙虫病的疫源地〔2〕,但是为何至今没有临床病例报告?原因一是基层医生没有恙虫病的临床经验、甚至没有恙虫病的临床概念,从而将恙虫病误诊为其他疾病是误诊的主要原因之一〔3〕;二是西藏地广人稀,医疗卫生资源不足,病情轻者根本就不上医院,在村医处对症处理,服用四环素、土霉素、氯霉素类廉价药物,甚至到喇嘛处求助神灵拖延治疗。

3.3 加强临床医生恙虫病知识的培训势在必行从文献报告中我们可以看出,就是在恙虫病高发的广东和福建两省,恙虫病的误诊率也是相当高的〔4-5〕,究其原因除了恙虫病的临床表现有的比较复杂外,最重要的原因是缺乏对恙虫病的了解〔5〕。有鉴于此,在西藏由于先前没有恙虫病的报告,绝大多数医生对恙虫病的了解甚微就在情理之中,因此,加强疫区临床医生恙虫病知识的培训势在必行。我们在察瓦龙乡调查结束后就对乡卫生院的医生进行了培训,效果是明显的。经过培训不久,乡卫生院来了一例恙虫病,他们做出了正确的诊断处理。

从3例现症病人分析,恙虫病主要流行于9月初至10月下旬,而从回顾性调查中3例为疑似恙虫病,时间可以追塑到6月,而且没有血清学检测依据。为此对西藏察隅县的恙虫病流行时间、媒介以及宿主有待进行调查研究。

〔1〕中疾控疾发〔2009〕1号.《恙虫病预防控制技术指南(试行)》.附件1.恙虫病诊疗技术要点(试行).

〔2〕周新荣,刘栓奎,吉保新,等.西藏阿里地区恙虫病血清学调查〔J〕.地方病通报,1997,12(2):76.

〔3〕郭恒彬,操敏.恙虫病并发脏器损害的临床表现、误诊原因分析及对策〔J〕.中国人兽共患病杂志,2005;21(7):628.

〔4〕肖怀金.恙虫病 125例临床分析〔J〕.实用医学杂志,2009,25(10):1640.

〔5〕邓海智,吴中发,朱风秀,等.漳州市 109例恙虫病的调查分析〔J〕.现代预防医学,2008;35(19):3799.

R535

B

1002-2694(2010)07-0704-03

1.遵义医学院第五附属(珠海)医院骨科,珠海519100;Email:anrongze@163.com;

2010-03-20;

2010-05-11