浅晰蛙型位片与股骨头缺血性坏死的诊断率

杨长彦

1 材料与方法

1.1 材料

在临床实践中，大安市中医院放射线科搜集了大量患者的资料，对男性有大量饮酒、酗酒、吸烟史，女性长期劳动和外伤史及大量激素治疗史，根据临床症状怀疑有股骨头缺血性坏死的患者，在拍摄骨盆正位的同时加拍蛙型位片进行观察和比较。

1.2 方法

①按照体位：患者仰卧于摄影台上，身体正中面对台面或暗合中线骨关节及膝关节弯曲，大腿外旋两侧足心相对与台面形成30°夹角，髋关节对准暗合中线。②中心线：对准两侧腹股沟中部联线中点，耻骨联合上方约3cm处垂直射入胶片。③显示部位：两侧髋臼正位和两侧股骨上部及股骨头颈的侧位像。④要求：投照位置及中心线遵照上述投照技术只要求陪护两手压住患者双膝关节尽量靠近台面，避免患者晃动产生伪影（用下虑线器）这样效果更加清晰。

2 结 果

在临床诊断中，单纯的拍摄髋关节正位诊断股骨头缺血性坏死率约30%，加照拍摄蛙型位片后诊断率增加到70%～80%以上，尤对早期股骨头缺血性坏死诊断更加适用，临床适用价值更高。

附2个病例及X线照片加以阐述：

2.1 病例1

患者男性，46岁，住大安临江街三委五组，有大量饮酒及吸烟史，2010年5月份就诊于大安市中医院理疗科：口述腰痛，臀大肌痛髋关节活动受限，行腰椎牵引、针灸，按摩2周后不见好转，医师想到股骨头坏死的可能性引起，到大安市中医院放射线科就诊，拍摄骨盆正位片及蛙型位片，正位片显示：右侧股骨头内模糊不清的骨密度减低影头外形及骨皮质正常，左侧股骨头未见明显异常X线改变。蛙型位片显示：右侧股骨头内无压区及外无压区较大的囊状透光区，受压区及股骨头下方多发小囊状透光区影，左侧股骨头外无压区囊状透光区，双侧股骨头外型及髋关节间隙正常，X线诊断为双侧股骨头缺血性坏死。CT扫描显示：股骨头内出现多发囊状透光区影，以右侧为明显诊断同上诉（图1和图2）。

图1

图2

2.2 病例2

患者女性，39岁，住大安联合乡长发村。多年劳动外伤形成髋关节活动障碍，臀大肌疼痛，轻微跛行，拍摄骨盆正位片及蛙型位片。正位片显示：右侧股骨头内骨小粱显示不清、紊乱，隐约可见骨密度减少影，股骨头受压区骨皮质不甚规格光滑，左侧股骨头内有小的圆形骨密度减低影，股骨头受压区骨密度减低影。蛙型位片显示：左侧股骨头多发囊状透光区影，股骨头受压区塌陷骨质碎裂，右侧股骨头内多发囊状透光区影，股骨头外型不堪规整圆滑，双侧髋关节间隙正常，X线诊断为双侧股骨头缺血性坏死（图3和图4）。

图3

图4

3 讨 论

3.1 股骨头缺血性坏死又称股骨头无菌性坏死，是临床上一种常见病。是由于股骨头部分或全部缺血导致坏死，病理改变主要为骨质坏死吸收新骨形成及继发退型性关节病，病因不详，诱因为大量应用激素治疗、酗酒、髋关节外伤史、血液病及家族遗传因素有关。本病多发于男性，女性少见。双侧多于单侧占78%以上，30～60岁占76.8%[1]。

3.2 X线是检查、诊断、确定病期的主要手段，由于不能及时准确的诊断、治疗、致使患者造成疾病进一步发展及致残，近期本病成有明显增多的趋势，因此诊断和确诊本病是我们X线工作者最重要的责任之一。

3.3 临床主要表现为髋关节疼痛、活动受限跛行，晚期逐渐加重同时还可出现肢体短缩、肌肉萎缩和屈曲内收畸形等[2]。

3.4 根据X线和临床表现分为五期：Ⅰ期有髋关节疼痛，X线平片无明显异常改变；Ⅱ期股骨头内有增生硬化和（或）大小不等的透光区可分布于整个股骨头，也可局限在股骨头前上部分；Ⅲ期股骨头下皮质骨折形成新月形透亮影，即“新月征”；Ⅳ期股骨头变型，股骨头内增生硬化及透光区混合存在，关节间隙尚正常；Ⅴ期除上述改变外，有关节间隙狭窄、继发髋关节退行性改变。Ⅰ、Ⅱ属于早期，此期患者能够及时诊断、治疗，防止缺血性坏死进一步发展，股骨头变型至关重要。Ⅲ期以后属于晚期[2]。

3.5 X线及CT显示股骨头正常及缺血性坏死表现，股骨头颈按负担重量之情况可划分为三区：①受压区；②内无压区；③外无压区[3]。正常股骨头外型光滑完整，股骨头中央骨小粱稍粗，向周围呈放射状或伪足样分支排列，骨小粱由粗逐渐变细延伸至股骨头表面，称星云征，早期股骨头缺血性坏死，股骨头外型完整无碎裂“星云征”变形和部分消失，股骨头内部可有点片状密度增高影或不规则条状致密增生，骨小粱粗大呈较多的丛状改变或骨小粱班片状相互融合。中晚期股骨头碎裂变形，碎骨片间骨质吸收呈形态不整，大小不等的囊状底密度骨破坏死区“星云征”进一步变形或消失，丛状影出现和骨小粱融合可遍及整个股骨头，正常骨结构消失代之班状骨质增生硬化。骨性关节面塌陷，其下方出现透亮带[2]。

3.6 体会

CT对本病的诊断率较高由于费较高，患者初期检查不接受CT加之不少县乡级医院又多无此医疗设备，故多以拍摄X线片为诊断手段，以往多拍摄双侧股骨头及髋关节前后位片进行诊断，因此位置有一定的局限性及片面性，仅能从一面观察股骨头的骨小粱骨皮质的改变，较片面性，故失误诊断率及漏诊率也较高，最近大安市中医院结合临床实际，采取了在拍摄股骨头及髋关节前后位片的同时又增加了拍摄蛙型位片，这样又增加了对股骨头的侧位骨小粱、骨皮质及股骨头外型的观察及其X线改变，从而弥补了一个位置观察不足的缺欠和漏误诊概率，也大大的提高我们对此病的诊断率，由原来的30%增加到70%～80%以上，随着CR及DR进入临床应用诊断率将会更加增高，由此可见笔者认为蛙型位片在诊断股骨头缺血性坏死上是不可缺少的位置。

[1]孟代黄.X线投照技术[M].济南:山东科学技术出版社,1981:87.

[2]吴振华,郭启勇.影像诊断报告书写技巧[M].北京:人民军医出版社,2005:76-181.

[3]上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学.第二册[M].上海:上海科学技术出版社,1978:606.