重型颅脑创伤 40例观察与护理体会

卢 华,张冉冉,侯浩涵,张艳玲

重型颅脑创伤是神经外科常见急诊,伤情危重,变化迅速复杂,并发症多,病死率高。因此要求护士观察病情要认真、及时,护理要细心、周到;要掌握病情动态变化,及时积极地采取有效的护理措施,以降低病死率和致残率。近两年我院收住重型颅脑创伤 40例,现将重型颅脑创伤的观察和护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 40例,其中男 25例,女 15例;年龄 4～73岁。致伤原因:车祸 23例,坠落伤 10例,打击伤 7例。入院时昏迷程度按格拉斯哥 (Glasgow)昏迷评分标准,积分 3～8分,均属重型颅脑损伤。脑 CT示:硬膜外血肿 10例,硬脑膜下血肿 15例,脑挫裂伤 22例,脑挫裂伤伴血肿12例。

1.2 临床表现 意识障碍昏迷,颅内压增高,瞳孔光反射迟钝或消失不等大,偶有癫痫发作,偏瘫或全瘫,呼吸障碍(包括呼吸骤停)。部分患者出现口唇紫绀,咳白色或粉红色泡沫样痰及两肺广泛湿啰音。

1.3 治疗方法及结果 开颅血肿清除术或去骨瓣减压术治疗23例,采用脱水、激素、止血、抗菌药物、神经营养等治疗17例。经抢救治疗成功 25例,入院诊治 3d～2年后死亡 15例 (其中含植物生存状态生存者 3例)。

2 护理

2.1 观察 (1)注意意识状态:重型颅脑创伤患者均存在不同程度的意识障碍,意识变化是颅脑损伤的观察重点,在护理中要严密观察病人有无意识障碍及其程度,同时注意有无原发昏迷史、中间清醒期及昏迷时间的长短。护士记录时应作动态分析:如躁动患者突然安静、昏睡,应怀疑病情恶化或是否用过镇静剂或抗癫痫药物;如深昏迷病人做口腔护理时出现吞咽反射、躲避动作等,提示病情好转。如意识障碍逐渐加深,有脑内血肿继续增大、脑水肿加重或脑疝发生可能,应告之医生积极采取措施。(2)严密观察瞳孔变化:瞳孔是反映重型颅脑创伤病情变化的窗户,对判断病情和及时发现颅内压增高危象 (脑疝)非常重要。要定时观察,如双侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定,是临终先兆。若出现一侧瞳孔进行性散大,对光反应由灵敏转为迟钝甚至消失,对侧肢体活动障碍,意识恶化,提示有脑组织受压或脑疝形成。若双侧瞳孔大小多变,不等圆,对光反应迟钝或消失,伴中枢性高热,去大脑强直,伴生命体征紊乱,提示有脑干受损。 (3)密切观察生命体征的变化:生命体征紊乱是重型颅脑损伤的主要临床征象,血压呈梯形升高。临床上进行连续的心电监测,注意血压、体温、呼吸、脉搏的变化。若收缩压升高、呼吸深而慢、脉搏洪大缓慢,提示有颅压增高[1]。出现潮式呼吸是生命中枢衰竭的表现伤后有高热,提示有体温调节中枢障碍伤后数日体温升高,提示合并感染。中枢性高热是由于下丘脑功能障碍或蛛网膜下隙出血引起,可采用物理降温,如头枕冰袋、乙醇擦浴等;感染性高热时使用抗生素的同时进行物理降温。(4)其他:颅脑创伤的患者均有头痛症状。如头痛持续加剧伴随意识变化,表示病情恶化。应观察有无呕吐、呕吐物的性质等,颅内压增高引起的呕吐与进食无关。如果为咖啡色血液,可能为丘脑下部损伤并发急性消化道出血,注意观察呕吐物的性质及呕吐的频度,对昏迷患者要防止呕吐物误吸。应全面观察,及时发现有无并发症,应准确记录。

2.2 一般护理 (1)保持呼吸道通畅:检查呼吸道是否通畅,保护口鼻咽清洁,彻底清除呼吸道分泌物,痰液黏稠者行雾化吸入彻底吸痰;有呕吐,请将患者头偏向一侧,以防窒息;气管切开者,应保持套管通畅,并防止套管脱出,并预防感染;必要时用呼吸机辅助呼吸。(2)皮肤护理:重型颅脑损伤病人要预防褥疮,及时合理地变更体位,保持皮肤清洁,床铺平整,按摩受压部位,翻身 1次/1～2h,同时对背、臀部受压部位进行有效的按摩,以促进局部血液循环,防止褥疮发生。对伴有大小便失禁的病人,翻身时要用温开水擦洗会阴部1～2次/d,保持皮肤清洁卫生。 (3)口腔护理:对重型颅脑损伤长期昏迷的病人,做好口腔护理对预防呼吸道感染及促进复苏有重要的意义。每天用 0.9%氯化钠溶液棉球擦洗口腔 2次,以保持口腔清洁,消除异味,同时观察口腔黏膜情况、有无真菌感染。(4)颅内压的监测:在严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏的基础上,采用动态监测颅内压有利于早期发现病情变化[2]。动态监测颅内压,对抗脑水肿,防止并阻断脑水肿恶性循环的形成。因此要适度的采用 20%甘露醇、速尿、激素、高渗糖等脱水剂,通常采用单独或联合应用的方法。一般 20%甘露醇 250m l加地塞米松 5mg与呋塞米 20mg 6h交替静点,250ml甘露醇必须在 30min滴完,可用 9号针头并选择较粗的血管。若术后颅内压进行性增高或病情加重,需及时进行 CT检查,并采取相应的治疗措施。

2.3 专科护理 (1)加强对原发病的监护:对于高血压、冠心病病人,控制输液速度,以减轻心脏负担,并合理调整搭配输入的液体和药物;保证老年患者脑供氧充足;对于伤前有糖尿病的老年重型颅脑损伤的病人,应了解其血糖控制情况及用药情况。(2)创口及引流管的护理:保持引流管通畅,严格记录引流的色、量及性质,如有异常及时报告医生。保持引流管插管部位的清洁干燥和引流管道密闭,引流装置应始终处于切口部位以下,以预防引流液逆流入颅内引起颅内感染。对伴有脑脊液耳漏、鼻漏者注意保持局部清洁,严禁堵塞冲洗。耳漏者取患侧卧位,预防颅内感染;鼻漏者嘱勿擤鼻。 (3)气管切开护理:气管切开病人按气管切开护理,吸痰时严格遵守无菌操作原则。一般 6～12h煮沸内套管 1次,定时湿化气道,湿化液为 0.9%氯化钠溶液50ml加庆大霉素4万 u加地塞米松 5mg加糜蛋白酶 4000u,每隔 30min滴入 1～2ml,吸痰前后可适当增加,吸痰时应严格无菌技术操作,过程中要观察患者面色变化,一旦发现缺氧,应立即停止吸痰,并给予辅助呼吸。(4)心理护理:颅脑损伤是导致精神障碍的常见原因,发病机制尚不明确,可能与精神功能密切关联的部位,如额叶、颞叶及边缘系统等直接或间接损伤有关[3]。我们在医治患者身体创伤的同时,还帮助其树立战胜残疾的信心,为患者营造一种健康向上的环境氛围,调动患者的积极性。护士要有爱心、耐心和细心来感化精神障碍患者,注意患者的心理护理,热情与患者交谈,尽量满足相对合理的要求。对于易激惹等兴奋状态的患者,要善于倾听,必要时恰当地转移话题,分散患者的注意力。我们将“人文关怀”的理念融入到患者心理中,鼓励患者树立战胜疾病的信心,促进机体康复。

3 结论

重型颅脑损伤患者病死率较高,多有不同程度的呼吸功能障碍,早期呼吸管理是救治的关键[4]。重型颅脑损伤病人要进行全方位的整体护理,全面地观察病情,及时发现病情变化,并积极采取有效措施[5];严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化,准确详细记录,是提高颅脑创伤护理质量的基本保证。与此同时,还应加强患者的基础护理及专科护理,预防各种并发症发生[6]。对恢复期患者除康复训练外,还应注意患者的心理护理。出院时应向患者及家属说明精心护理长期功能锻炼的重要性,让患者感受到被关心、理解和支持,增强其战胜疾病的信心[7]。这就要求护士不仅要有扎实的基础理论和娴熟的护理技术,还要有高度的责任心和爱心,树立现代健康意识,在抢救患者生命后,还应努力帮助其在生理、心理等方面最大程度恢复健康。

1 陆以佳.外科护理学 [M].北京:人民卫生出版社,2000:325-326.

2 解东,戴维松,宋丽华,等.重型颅脑外伤病人应用快捷护理路径急救的效果研究 [J].护理研究,2008,22(6A):1420-1423.

3 沈琛颅.脑外伤后精神障碍 32例的护理 [J].中国误诊学杂志,2009,9(35):8761-8762.

4 孙艳杰.神经外科 939例重症患者的监护及护理体会 [J].实用护理杂志,2000,16(7):20.

5 张静伟,姜丽萍.国际社区护理体系对我国社区护理开展的借鉴作用及启示 [J].中国全科医学,2008,11(7):1257.

6 苏少汝.医院社区一体化护理对脑卒中后偏瘫患者日常生活自理能力的影响 [J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(7):547.

7 叶春明,李伟.提升社区护理人员工作绩效的策略分析 [J].中国全科医学,2008,11(12):2111.