浅谈华法林在心房纤颤中的临床应用

黄杲

心房纤颤 (房颤)是常见的心律失常类型,在普通人群中,房颤患病率约为 0.4%～1.0%,并随年龄的增加而升高。在 80岁以上老年人中,有房颤的超过 7%。脑卒中是房颤患者的主要并发症之一,有 91%房颤栓塞的并发症为脑栓塞,至少有 15%～20%缺血性脑卒中由房颤所致。房颤所致脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点,而合理有效的对房颤患者进行抗栓治疗,可以最大程度得地减少脑卒中的发病率。

1 房颤的危害

房颤分为初发性、阵发性、持续性和永久性。欧洲心脏调查的 3890例房颤资料表明,各组房颤患者入组后,随访 1年的缺血性脑卒中发病率相似,分别为首次诊断房颤 1.3%,阵发性房颤 1.9%,持续性房颤1.2%,永久性房颤1.6%。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防房颤患者血管事件试验 (ACTIVE)同样显示,阵发性房颤导致脑卒中的危险与持续性房颤和永久性房颤相似。

2 房颤的危险分层

2006年,美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会 (ACC/AHA/ESC)发布的房颤治疗指南,概括总结了房颤患者的脑卒中危险分层:房颤患者发生脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史、风湿性左房室瓣狭窄及瓣膜置换术后。中危因素包括年龄 ＞75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损 (射血分数≤35%或短轴缩短率≤25%)及糖尿病。低危或未证实的危险因素包括年龄为 65～74岁、女性、冠心病及甲状腺毒症。非瓣膜性房颤患者的脑卒中危险评估常采用CHADS2评分,包括心力衰竭 (1分)、高血压 (1分)、年龄≥75岁 (1分)、糖尿病 (1分)、脑血管病史 (2分)。CHADS2评分≥2分为高危和极高危,1分为中低危,0分为低危。

除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证,所有房颤患者均应接受抗栓治疗。不同房颤患者应根据危险分层,采取不同的抗栓治疗策略。ACC/AHA/ESC房颤指南推荐,有任何高危因素或 1个以上中危因素者应选择华法林抗凝治疗 (INR为 2.0～3.0),存在一个中危因素时,可选择华法林抗凝治疗 (INR为 2.0～3.0)或阿司匹林 (81～325mg/d),无危险因素的低危房颤患者应选择阿司匹林 (81～325 mg/d)。AHA/美国卒中学会 (ASA)卒中二级预防指南推荐,缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗凝治疗,如有禁忌证或无条件使用时,则推荐阿司匹林 325mg/d替代抗凝治疗。对于置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使 INR维持在 2.5以上。不建议联合使用阿司匹林与华法林,因其抗凝效果并不优于单独应用华法林,出血危险明显增加。

3 华法林的抗栓优势

临床上对房颤的抗栓治疗包括抗血小板聚集及抗凝治疗等,常用的抗栓药物有阿司匹林、氯吡格雷、肝素、华法林等。既往荟萃分析,房颤患者抗凝治疗预防脑卒中最有效,在房颤卒中一级预防中,华法林抗凝治疗较安慰剂减少 62%的卒中相对危险,而阿司匹林仅较安慰剂减少 22%卒中相对危险。华法林在降低卒中风险方面较阿司匹林更有效。在房颤患者卒中二级预防中,华法林抗凝治疗较安慰剂减少 67%卒中相对危险,而阿司匹林较安慰剂仅能减少 21%卒中相对危险。

4 华法林的安全应用基本事项

尽管应用华法林进行有效抗栓治疗,能够明显降低血栓栓塞发生风险,尤其是减少卒中发生,但使用华法林期间应考虑到影响华法林在体内代谢的不利因素,同时应严格定期监测INR。华法林与血浆蛋白 (主要是白蛋白)结合率高达 98%～99%,但只有游离华法林能发挥抗凝作用,与血浆蛋白结合率高的药物和食物可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合,使游离华法林浓度增加,抗凝作用增强。

患者在开始口服华法林治疗后,根据剂量不同,抗凝效应在 2～7d出现,因为华法林对已经合成的维生素 K依赖性凝血因子无拮抗作用,药效出现在体内已经合成的维生素 K依赖性凝血因子耗竭之后。这些凝血因子的消除 t1/2为 (4～60)h。如果要迅速达到抗凝作用,可以在使用华法林的同时应用肝素,待华法林的作用充分发挥后再停用肝素。如无须迅速起效,慢性心房纤颤患者可每天口服华法林 5 mg,一般 6d内应能产生令人满意的抗凝效果。对华法林敏感的患者,包括老年人和具有出血危险的患者,开始服药剂量均应 ＜5mg/d。

华法林治疗的安全性和有效性依赖于能否将 INR保持在治疗范围内。接受华法林进行抗凝治疗的患者应在服药初期每天监测 INR 1次,然后每周监测 2～3次,持续 1～2周。当INR值持续稳定时,监测次数可减少到每 4周 1次。当患者的INR值升高至有出血危险时,可采取 3种措施降低 INR值:(1)停用华法林;(2)给予维生素 K1,一般为口服,若需快速逆转抗凝效应,可缓慢静脉注入 (时间 ＞3 min)维生素 K15～10mg;(3)直接输注新鲜血浆或浓缩的凝血酶原制剂。

多种药物和食物都可影响华法林的药效,长期接受口服华法林进行抗凝治疗的患者在治疗过程中,尽量减少用药种类,注意饮食结构。当新增或停用某种合用药物、生活饮食习惯发生改变,或更换不同厂家生产、不同规格、不同批号的华法林时,都应注意对 PT、INR进行监测,及时调整华法林的给药剂量,避免不必要的出血或血栓形成。

综上所述,房颤患者具有较高的血栓栓塞发生风险,临床上进行抗栓治疗应根据脑卒中危险分层选择不同的治疗方案,应用华法林尽量做到个体化,更为安全合理。