很可能的克雅病 1例报道

杜奉舟, 李 颖

(上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科,上海 200127)

克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是一种由朊蛋白感染引起的进展性疾病,表现为快速进展的痴呆、共济失调、肌阵挛和精神症状等,好发于50～70岁人群,感染途径包括受损皮肤黏膜接触含朊蛋白的血液或分泌物,进食患病动物制品,注射含病原体的生物制品或使用病原体污染的手术器械等,人群普遍易感,感染后潜伏期为 4～30年。根据病因,临床上将 CJD分为散发性(sCJD)、遗传性(fCJD)、医源性(iCJD)及变异型(vCJD)[1]。 85%以上病例为散发性,发病率极低[2]。本文近期诊断1例临床很可能的 CJD,结合文献复习予以报道。

1 临床资料

患者,女性,78岁。因“头晕、视物模糊 2月余,日常生活能力下降伴行为异常半月”于 2011年2月24日入我科治疗。患者 2月前无明显诱因下出现头晕、视物模糊,未就医。至 2011年1月中旬,家属发现患者出现不会使用煤气灶等现象,但无明显活动障碍。半月来,上述症状明显加重,出现胡言乱语、行走不稳、肌肉僵硬、二便不能自理及“肢体抖动”。近 10 d患者不能独立行走,进食需人帮助,不认识家人,呼之不应,二便失禁,认知功能进行性下降,几乎无自发言语。追问病史,患者发病前曾多次拔牙,安装义齿。起病以来体重明显下降,无发热。患者为农民,无特殊职业史、个人医学史及家族史,无外伤及手术史。

入院神经系统检查:神志欠清,仅能含糊发声,对语言刺激无应答,查体不合作;双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,鼻唇沟对称;颈尚软,四肢肌张力铅管样轻度增高,四肢腱反射存在,病理征未引出。日常生活能力完全丧失。

实验室检查:脑脊液压力 45 mmH2O,无色,透明,红细胞 19×106/L,白细胞 13×106/L,潘氏试验(-),生化检查及免疫球蛋白均正常,细菌学、抗酸杆菌、真菌涂片(-)。血常规、出凝血功能、电解质、血糖、肝及肾功能正常。血人类免疫缺陷病毒及梅毒血清初筛试验阴性。甲状腺功能正常。肿瘤标志物和自身抗体检测均阴性。头颅 MRI显示老年性脑改变,枕叶皮质 T2加权稍高信号。脑电图显示基本节律性活动为中电位 4～5 c/sθ波,两侧枕部指数减少,调幅差,两侧半球见多量短段弥漫性高电位1～1.5 c/sδ波,并伴有“三相波”。

根据以上临床表现和检查,临床诊断为很可能的 CJD。因患者家属拒绝,未能进行脑脊液(CSF)的14-3-3蛋白测定及病理学检查。

2 讨 论

目前认为,CJD的主要发病机制是朊蛋白感染人体,在神经细胞内促进细胞合成新的朊蛋白,体内正常的朊蛋白 PrPC转变为 PrPSC,导致中枢神经系统病变,逐渐失去功能,最终引起细胞死亡。sCJD的典型临床表现包括:①精神症状:情感性症状为主,表现为抑郁、焦虑,并可伴精神病性症状,如妄想等;②肌阵挛、共济失调,眼球震颤、视物模糊、视力丧失、失语等;③快速进行性智能衰退,最终卧床,缄默不语,晚期出现昏迷[2]。sCJD通常发病年龄为 50～70岁,男女受累相等,生存中位期 5个月。约 85%患者在发病的 1年内死亡[3]。

CJD的确定诊断需要证明脑组织或 vCJD的扁桃体组织中存在 PrP[4]。很可能的 sCJD诊断标准[5]是:①进行性痴呆;②至少 2项下列临床表现:锥体系或锥体外系症状,视觉或小脑症状,肌阵挛,无动性缄默;③至少下列 1项:特征性脑电图,CSF 14-3-3蛋白增高。

本例患者起病呈亚急性,痴呆进展迅速,从最初的精神症状、失认、失用到卧床缄默不语仅 2月余,有四肢肌张力增高、行走不稳,肌肉僵直等锥体外系症状,且伴有视物模糊,肌阵挛等症状,临床表现极为典型。其脑电图显示典型的弥漫性慢波伴少量“三相波”,具有重要的诊断意义。本例患者的头颅MRI变化不大,但仍可在枕叶皮质发现 T2信号改变。MRI检查在 CDJ早期无明显变化,可用于排除其他脑部疾病,病程中后期,可在双侧尾状核、壳核出现高信号,并有脑萎缩改变。CSF 14-3-3蛋白在广泛的脑组织破坏后可释放进入 CSF,各种脑组织损害发病过程中,CSF中可检查到其存在,对于快速进展性痴呆,排除脑部感染,脑卒中等,若检出 CSF 14-3-3可进一步支持 CJD诊断,但阴性结果不能排除 CJD。

由于本病较为罕见,死亡率高,且具有传染性,临床上应该避免误诊和漏诊。在临床中,为防止疾病传播,对疑似患者在腰穿操作应使用一次性腰穿包,并及时行传染病报告。CJD的认知功能损害应与Alzheime病、帕金森病痴呆等相鉴别,而锥体外系损害则应与帕金森病、肝豆状核变性等相鉴别。这些疾病多进展缓慢,脑电图无典型“三相波”,根据临床特点不难鉴别。此外,CJD还应当与其他引起快速进展性痴呆(rapidly progressive dementia,RPD)的疾病相鉴别。美国加州大学旧金山分校朊蛋白病中心的一项研究显示,5年中,825例 RPD患者中,54%可诊断为朊蛋白病,28%不能确定诊断,18%为其他非朊蛋白疾病。在非朊蛋白疾病引起的 RPD中,26%为神经变性疾病,15%为自身免疫性疾病,11%为感染性疾病,11%为精神性疾病,9%为混合性疾病,还有28%诊断不明[4]。因此即使在全面系统评估后,仍有部分患者可能无法明确诊断,如果疾病持续 ＞12个月,那么非 CJD的疾病可能性增大[6]。

[1]Knight R.Creutzfeldt-Jakob disease:a rare cause of dementia in elderly persons[J].Clin Infect Dis,2006,43:340-346.

[2]Walker JT,Dickinson J,Sutton JM,et al.Implications for Creutzfeldt—Jakob disease(CJD)in dentistry:a review of current knowledge[J].Dent Res,2008,87:511-519.

[3]CoHins SJ,Sanchez-Ran P,Masters CL,et al.Determinants of diagnostic investigation sensitivities across the clinical spectrum of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].Brain,2006,129(Pt 9):2278-2287.

[4]Geschwind MD,Haman A,Miller BL.Rapidly progressive dementia[J].Neurol Clin,2007,25:783-807.

[5]王刚,刘建荣.克雅病的诊断与鉴别诊断进展[J].诊断学理论与实践,2009,8:383-384.

[6]Josephs KA,Ahlskog JE,Parisi JE,etal.Rapidly progressive neurodegenerative dementias[J].Arch Neural,2009.66:201-207.